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1、陕西惠民健康管理有限公司客户信息及健康调查问卷各位朋友： 谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。再一次谢谢您的理解和支持。 姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 身份证号： 联系电话： QQ号码： 微信号码： 邮箱地址： 收件地址： 注册条形码： 紧急联系人姓名： 紧急联系人电话： 1. 您的婚姻状况 （ ）单身 （ ）已婚2. 您的职业 （ ）公务员（ ）教师 （ ）医护人员 （ ）工人（ ）农民（ ）商人 （ ）金融从业人员 （
2、）互联网从业人员 （ ）退休 （ ）其他3. 您觉得自己健康吗？健康 不健康 一般般4. 健康包括哪几个方面？多选题（ ）合理的饮食（ ）均衡的营养（ ）适当的运动（ ）愉快的心态（ ）以上四项都包括 5. 人体需要的营养素有:多选题（ ）蛋白质（ ）碳水化合物（ ）脂类（ ）矿物质（ ）维生素（ ）水（ ）膳食纤维 6. 是否做到三餐的食物品种多样化？ （ ）是 （ ）否7. 日常饮食的口味是否以浓烈居多？ （ ）是 （ ）否8. 你平时有吃保健品或做理疗吗？（ ）有（ ）没有 9. 平时多久做一次体检？（ ）1年（ ）没规律 （ ）很多年没体检（ ）生病的时候去 （ ）单位体检才查10.
3、您三餐规律吗？（ ）三餐都比较规律（ ）不吃早餐（ ）不吃晚餐（ ）很不规律 11. 是否经常饮酒？ （ ）是 （ ）否12. 是否有长期吸烟的习惯？（ ）是（ ）否 13. 一起来了解一下您的消化系统：（ ）经常消化不良（ ）经常便秘（ ）偶尔轻度腹泻（ ）肝功能下降14. 是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？ （ ）慢性胃炎 （ ）胃溃疡 （ ）十二指肠溃疡 （ ）胃息肉 （ ）胃良性肿瘤 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。15. 一起来了解一下您的神经系统：多选题（ ）失眠（ ）记忆力下降（ ）注意力不能集中 16. 平时的休息时间是：（ ）10点以前（ ）10
4、点12点之间（ ）12点之后 17. 睡眠质量如何？ （ ）好 （ ）一般 （ ） 差18. 睡眠过程中是否打鼾？（ ）是 （ ）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。19. 一起来了解一下您的循环系统：多选题（ ）手脚冰凉（ ）动脉硬化（ ）血脂升高 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。20. 一起来了解一下您的运动系统：多选题（ ）体力不支（ ）肌肉关节酸痛（ ）骨质酥松 21. 是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？ （ ）是 （ ）否提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。22. 一起来了解一下您的免疫系统：多选题（ ）
5、免疫力降低（容易感冒、腹泻）（ ）皮肤容易过敏 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。23. 一起来了解一下您的内分泌系统：多选题（ ）月经异常（ ）容易长斑 （ ）脾气暴躁（ ）性功能下降 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。24. 一起来了解一下您的呼吸系统：多选题（ ）气短（ ）气喘（ ）容易咳嗽（ ）鼻炎 25. 是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？（ ）是 （ ）否 26. 是否长期生活在空气污染比较严重的地区？（ ）是 （ ）否 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。27. 一起来了解一下您的泌尿生殖系统;多选题（ ）尿
6、频（ ）尿急 （ ）夜间多尿（ ）晨起容易浮肿 提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。28. 乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采（ ）有（ ）无 29. 烦躁、易激动、焦虑不安（ ）有（ ）无 30. .头晕、头疼、无精神（ ）有（ ）无 31. 恶心、无食欲、消化不良（ ）有（ ）无 32. 注意力不集中、易出错、厌倦工作（ ）有（ ）无 33. 是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？ （ ）是 （ ）否 34. 是否患有以下肝脏疾病？ （ ）脂肪肝 （ ）酒精肝 （ ）肝纤维化 35. 父亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？ （ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）
7、高血压 （ ）高血脂 （ ）肥胖症 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中风 （ ）胃癌 （ ）肝癌 36. 母亲是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？ （ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血压 （ ）高血脂 （ ）肥胖症 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中风 （ ）胃癌 （ ）肝癌 37. 兄弟姐妹是否患有或曾经患有以下疾病（可多选）？（ ）肺癌 （ ）糖尿病 （ ）高血压 （ ）高血脂 （ ）肥胖症 （ ）冠心病/心肌梗塞 （ ）中风 （ ）胃癌 （ ）肝癌 38. 是否患有糖尿病？ （ ）是 （ ）否39. 是否患有高血压？ （ ）是 （ ）否 40. 您的就医习惯（ ）出现不适就去看病（ ）症状加重时去看病 （ ）能不看病就不看（ ）从不看病 感谢您的配合，通过这次调查，让您了解了一下自己的身体情况，也让我们了解了人们的健康情况！祝您健康！请从这一刻起关注健康！陕西惠民健康管理有限公司 _分公司二一九二一九年六月三十日
