激素使用

《激素使用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《激素使用（34页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、糖皮质激素类药物临床应用指导原则,徐芳,糖皮质激素治疗性应用的基本原则,糖皮质激素在临床广泛使用，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎。正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。,激素使用适应症,药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。可用于内分泌系统、呼吸系统、血液系统、肾脏系统以及自身免疫性疾病等。亦可用于重症感染、休克、过敏、遗体器官移植等方面。,糖皮质激素用法,以泼尼松为例 （1）长期服用维持剂量：2.515.0mg/d； （2）小剂量

2、：0.5mgkg-1d-1； （3）中等剂量：0.51.0 mgkg-1d-1；（4）大剂量：大于1.0 mgkg-1d-1； （5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.530.0 mgkg-1d-1,糖皮质激素使用疗程,1、冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等(冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定 ) 。,2、短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药

3、时需逐渐减量至停药。,3、中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。,4、长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定 ）。,5、终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。,常用糖皮质激素类药物的比较表,长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应

4、：,1、医源性肾上腺皮质功能亢进,表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。,2、医源性肾上腺皮质功能不全,连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。 表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。 这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。,3、诱发和加重感染,常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，及结核病灶的扩散。 一般来说，小剂量激素（泼尼松10mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染

5、的免疫功能； 当泼尼松15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。 激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。,4、诱发和加重溃疡,由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。 同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。,5、骨质疏松与自发性骨折,骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。 特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。 因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂,6、无菌性骨坏死,接受大剂量激素

6、治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。 骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。 骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。 但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查。 但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。 有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。,7、对生殖功能的影响,糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重

7、月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。 妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。,8、对儿童生长发育的影响,糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。 多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。 因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂等，以缩短激素疗程。,9、行为与精神异常,过去的文

8、献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。 即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。 其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。,10、其他,高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。 肌无力（类固醇性肌病）、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。 激素性青光眼、激素性白内障,11、外用及吸入性激素副作用,长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄、毛细血管扩张、色素沉着、继发感染等不良反应；在面部长期外用时，可出现口周皮炎、酒渣鼻样皮损等。 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌定植、感染。长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应。,

9、糖皮质激素常见的副作用与其使用的剂量和疗程呈正相关（如下表）：,以SLE治疗为例,如下情况需尽量避免使用激素：对糖皮质激素过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、严重高血压及糖尿病、活动性肺结核、未控制的感染、较严重的骨质疏松、妊娠期及产褥期。 但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。,系统性红斑狼疮（SLE）,剂量根据SLE病情的轻重进行调整。 泼尼松为例: 轻症SLE，宜用小剂量，一般为泼尼松1520 mg/d；中度活动型SLE，泼尼松

10、0.51 mgkg-1d-1，需联用其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；重度SLE，泼尼松1 mg/d，必要时可用甲泼尼龙冲击治疗，剂量为5001000 mg/d。 口服糖皮质激素待病情稳定后2周或疗程8周内开始减量，每12周减总量的5%10%，一般减至0.5 mgkg-1d-1后需根据患者情况减慢减量速度，通常以10mg/d的剂量长时间维持治疗。,系统性硬化,激素对本症效果不显著，通常对于皮肤病变的早期（水肿期）、关节痛、肌肉病变、浆膜炎以及间质性肺病的炎症期有一定疗效。剂量为泼尼松30-40mg/d，疗程24周开始减量，减至5-10mg/日维持。 对硬皮病晚期的患者，特别是有肾功能不全者，

11、激素应用需谨慎。,多发性肌炎、皮肌炎,1.首选泼尼松，一般开始剂量为1 -2mgkg-1d-1，一般在12个月内皮疹及肌无力症状改善，血清肌酶降至正常，达缓解后，可逐渐将泼尼松减量至最小维持量，如510mg/d。 2.对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难，心肌受累或进展性肺间质病变患者，在排除感染的情况下，可用甲泼尼龙冲击治疗3天，剂量5001000mg/d, 后改为泼尼松1mg/kg/d口服治疗，同时积极加用免疫抑制剂 。,干燥综合症,1.如无明确脏器受累，但检查提示炎症指标活动或高免疫球蛋白血症，可相应给予中小剂量糖皮质激素治疗：泼尼松0.20.5 mgkg-1d-1，晨起顿服，根据活动性指

12、标减量,同时给予免疫抑制剂治疗。 2.有明确脏器受累时，根据受累脏器的严重程度和活动程度，可选择中大剂量的糖皮质激素治疗：相当于泼尼松0.51 mgkg-1d-1，晨起顿服，持续1个月后减量，同时给予免疫抑制剂治疗。 3.当出现系统损伤时，如急性重度免疫性血小板下降、干燥综合征脑病、脊髓急性病变、肢端坏疽时，可应用甲泼尼龙冲击治疗：甲泼尼龙0.51.0g/d静脉滴注，共3天；然后给于相当于泼尼松1 mgkg-1d-1 继续使用。,系统性血管炎,1.诱导缓解期：对于重症患者和肾功能进行性恶化者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.51.0g静脉滴注，每日1次X3-5d，1周后视病情需要可重复。之后可

13、用泼尼松（龙）1 mgkg-1d-1，晨顿服或分次服用，足量服用48周后，根据病情改善情况，改晨顿服并逐渐减量。 对于病情轻中度者，可口服泼尼松1 mgkg-1d-1，如果联合使用环磷酰胺，则泼尼松的减量可加快。 2.维持缓解期：泼尼松（龙）（1020mg/d）维持2年或更长；也有可在病情缓解后维持糖皮质激素至每日或隔日口服510mg，能较长期时间（12年）使病情稳定的经验。 3.复发的治疗：根据病情轻重，可按初治方案再次用药。,类风湿关节炎（RA）,糖皮质激素不是治疗RA的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。或对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作为“桥梁”治疗。 控制关节炎的糖皮质激素用量一般不超过泼尼松15mg/d ；或局部关节腔注射。,脊柱关节病,其中包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、未分化脊柱关节病等。一般不首选激素治疗，局部使用激素较常见。,糖皮质激素治疗是把双刃剑，在改善临床症状的同时，带来较多副作用。因此如何正确把握激素使用适应症，使用剂量，警惕激素副作用对于临床医生相当重要。,Thank you for your attention!,