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1、 2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法 实测值 （实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理根据病区质量管理考核标准现场检查15个护理单元98分90达标护理安全根据护理质量安全考核标准现场考核15个护理单元抢救车、急救药品物品
2、管理99%100%未达标院内感染根据消毒隔离控制标准现场调查15个护理单元98分100未达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）根据临床护理质量检查考核标准现场考核15个护理单元98分90达标护理文书合格率根据护理文书质量检查考核标准。98%90达标优质护理每月对优质护理病区现场检查95分90达标身份识别制度执行率抽查15个护理单元共50名护士99%100%未达标值班交接班制度落实率抽查15个护理单元30名护士97%100%未达标输液查对制度落实率抽查15个护理单位共60名护士96.6%100%未达标给药安全制度落实率抽查15个护理单位共50名护士98%100%未达标交接班安全管理抽查
3、15个护理单位共30名护士97%100%未达标医院药品管理核查抽查15个护理单位共30名护士98%100%未达标管道滑脱管理核查抽查15个护理单位共50名护士98%100%未达标二、护理质量达标情况分析 2018年各项护理质量指标监测同比情况 从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。三、存在问题（一）病房管理 但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。整改措施：1加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。2科内要进一
4、步规范床头卡的使用，信息填写要完整。（2） 护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监
5、测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。2.加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。（五）护理文书存在的问题：1.医嘱核对漏签名；2.护理记录漏项；3.护理措施无针对性或措施不全。整改措施：1.组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救
6、，护士长要多督导。（六）护理操作 操作存在一些普遍问题：1.评估不全面2.操作欠熟练。 整改措施： 护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，确保人人过关。（七）优质护理优质护理考核主要存在问题：1.病人对责护姓名不知晓；2.责护对病人信息掌握不全；3.责护对疾病相关知识及注意事项宣教不到位。整改措施：1.科内要组织护理人员进一步学习优护相关文件及规定，提高认识并遵照执行。2.责护与患者及家属宣教时，要把握时机有重点、分时段进行沟通。3.责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病情变化和掌握患者信息4.责
7、护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好的为患者提供有针对性的护理服务。5.护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。综上所述，各项护理工作虽取得了一些成绩，但也存在诸多不足，质控虽能按要求如期进行检查记录，但管控的力度不大，目前还有个别科室，个别人员仍流于形式，未能真正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而造成各项护理核心制度落实不到位以及未达到持续改进的目的。四、2018年护理不良事件上报情况（一）本年度共上报护理不良事件60 例，事件类型及图示如下不良事件类别件数百分比病人辨识事件检验病理放射事件手术事件麻醉事件医疗处置事件610.00%烧烫伤事件23%呼吸机事件管路事件
8、1016.70%输血事件11.67%针扎事件23.30%药物事件1016.70%医疗设备事件23.30%特殊药物管理事件11.67%院内感染相关事件跌倒事件711.70%公共设施事件治安事件23.30%伤害事件11.67%患者不满事件23.30%非预期事件患者约束事件11.67%医疗沟通事件46.60%不作为事件其他事件915.50%60（二）全年上报不良事件种类所占件数分布五、发生不良事件原因分析（一）管路相关事件鱼骨图分析 导 管 滑 脱病人因素难以耐受，自行拔管环境因素认知因素意识不清、躁动不安行为因素置入导管数量多、种类多管道放置、固定不妥当防范措施落实不到位护患沟通不足，宣教不到位对管道护理重视不足拒绝置管置管时间长管路护理知识缺乏患者并发症护理人员经验不足评估不到位，对管路滑脱预见性差原因分析如下：1工作流程不规范，未妥善固定。2工作责任心不强，业务不熟练。3护士长管理不到位，培训不到位。4巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士简化操作流程。5.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱。7护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差，风险评估不到位，未悬挂警示标示。8.护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力
