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1、交口县石口乡卫生院 姓名 性别 年龄 岁 科室 内 病室 床号 病案号 入 院 记 录 姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚姻状况： 出 生 地：交口县石口乡 职 业： 入院记录： 记录日期： 陈 述 者：患者本人主诉：左下腹痛半月现病史：患者半月前出现左下腹痛，时轻时重，伴腰痛，月经量多，经期延长，白带增多，自行购买妇宝、替硝唑片等药口服，病情时好时坏，今日来我院就诊，发病以来，精神状态一般，饮食正常，睡眠好，小便正常，大便干结，五六日一次。既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史。结婚史：爱人体健，夫妻关系
2、和睦。家族史：否认家族中有遗传性病史。体 格 检 查体温：36.8 呼吸：20次/分 脉搏：78次/分 血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。皮肤、粘膜：面部皮肤蜡黄，无水肿、黄疸出血及皮疹。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。眼：眼结膜苍白，无充血，巩膜无黄染。耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称，
3、无畸形。肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。叩诊：两肺呈清音。听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（c）肋间左侧（c）2.5II32.5III43IV7.0V8.5 锁骨中线距前正中线距离为9c. 周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部 视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：左下腹附
4、件区压痛，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。 神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。最后诊断 初步诊断1、附件炎 1、附件炎病程记录首次病程记录2012年 月 日患者 ， 性， 岁生于原籍。主因左下腹痛半月入院。1、 本病历特点 1、主因左下腹痛半月入院。 2查体：体温36.8 呼吸20次/分 脉搏78次/分 血压130/80mmHg。发育正常，营养中等，面部皮肤蜡黄，自动体位，精神疲乏，神志清晰。左下腹部附件区压痛。余未见明显
5、异常。2、 初步诊断：附件炎3、 诊断依据:1、主因左下腹痛半月。 2、左下腹部附件区压痛3、白带增多，月经量多，经期延长四、诊断鉴别：1、附件炎与陈旧性宫外孕诊断鉴别：两者病史不同。陈旧性宫外孕常有月经短期延迟，突然下腹部疼痛，伴有恶心、头晕甚至晕厥等内出血症状，可自行减轻，甚至恢复正常生活。以后又有反复多次突发性腹痛。发作后时有隐痛及下坠感，自觉下腹部有包块，阴道有持续少量流血等，都与慢性附件炎有别。且有外貌贫血，双合诊，包块多偏于一侧，质实而有弹性，形状极不规则，压痛较炎症轻，可通过后穹窿穿刺吸出陈旧性血液或小血块而得到确诊。 2、附件炎与子宫内膜异位症诊断鉴别：有时很难鉴别，因共有痛经、月经多、性交痛、排便痛、不孕及盆腔包块、粘连等体征而易混淆。仔细询问病史，子宫内膜异位症之痛经为渐进性，愈来愈剧烈，经前开始，经期剧烈并持续至经后数日。多为原发不孕，无白带增多及炎症病史。双合诊附件增厚，与后倾子宫的后壁粘连。如子宫骶韧带出现触痛性结节则易诊断，量常缺乏这一体征。也可通过子宫输卵管造影或腹腔镜检查，以得出正确诊断。 五、诊疗计划：1、II级护理。 2、普通饮食 3、抗炎、补液等对症支持治疗。
