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1、日照市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导实施方案 为进一步规范医院感染管理，提高我市县级医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合我市实际，制定本实施方案。一、督导目的通过开展专项督导工作，进一步落实传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等法律法规和基层医疗机构医院感染管理基本要求等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找县级医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治、持续改进，不断提高县级医院和基层医疗机构医院感染管理能力和水平。二、督导范围县级医疗机构（含综合、中医、妇幼及专科医疗机构，下同）和基层医疗机构（含社区
2、卫生计生服务中心、站、乡镇卫生院和村卫生室），兼顾其他医疗机构。其中，县级医院应全覆盖，基层医疗机构不少于80%。三、组织管理市卫生计生委负责全市县级医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作组织管理。各区县卫生计生局（卫生局）按照本方案要求做好组织实施。各区县院感质控中心配合做好督导相关工作。四、督导标准（一）日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）（附表1）。（二）日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）（附表2）。五、时间安排（一）第一阶段：督导整改（2016年3月）。各区县卫生计生局（卫生局）要明确好本辖区内督导的县级医院和基层医疗机构名单，并制定辖区内督导方案，组织专家开
3、展督导检查，并分别填写日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）、日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）（附件1、2）；对督导发现的问题及时组织医疗机构进行有效整改。各县级医院和基层医疗机构要按照本方案要求，结合实际，通过自查自纠，认真查摆在医院感染管理工作中的经验和不足；重点查摆是否有效落实国家及我省相关医院感染管理的法律、法规、规章、规范和标准，是否落实医院感染基本措施，是否结合实际建立健全医院感染管理相关规章制度并有效落实，重点部门和重点环节医院感染管理是否规范，是否建立并开展医院感染监控信息化管理等。（二）第二阶段：抽查总结（2016年4月），3月30日前，各区县卫生计生局
4、（卫生局）将“区县医疗机构感染管理专项督导工作情况报告”以及汇总的日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）、日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）（附件1、2、3）报市医院感染管理质控中心。4月底前，市医院感染管理质控中心要对各区县督查情况完成抽查复核，并进行总结，梳理汇总系统性、共性及突出问题，在县级医院和基层医疗机构开展专家指导、专题培训等形式指导有关医疗机构就薄弱环节加强管理，确保院感措施落实到位，提高医院感染管理综合水平。4月30日前，市医院感染管理质控中心将全市督导工作总结报市卫计委医政科（主要包括督导基本情况、发现的主要问题和亮点、整改措施及效果等内容，附督导县级医院
5、及基层医疗机构名单），并汇总督导的县级医院日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）（附件1），一并报省卫生计生委医政医管处。六、工作要求（一）高度重视，精心组织。加强对县级医院和基层医疗机构医院感染管理的指导和监督管理，是提高县级医院和基层医疗机构医院感染管理意识，提升医院感染防控能力的重要手段。各区县卫生计生局（卫生局）要提高对此次督导工作重要性的认识，制定切实可行的督导方案，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。有条件的区县可组建县级医院感染质控小组，完善我市院感质控网络。（二）突出重点，务求实效。各区县卫生计生局（卫生局）要以着力提升县级医院和基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为
6、督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，确保专项督导工作取得实效。（三）认真总结，持续改进。各区县卫生计生局（卫生局）在开展督导工作的同时，要认真总结县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，引导县级医院和基层医疗机构持续提升医院感染管理能力与水平。附件： 1日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院）2日照市医院感染管理专项督导检查表（基层医疗机构）3区县医疗机构感染管理专项督导工作情况报告提纲- 29 -附件1日照市医院感染管理专项督导检查表（县级医院） 县（市、区） 医疗机构名称： 检查时间： 年
7、月 日 注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1；“否、无”在方框内填0。 检查项目类 别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立 非公立 1.2医疗机构类别综合 中医 妇幼 专科1.3在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。1.4床位设置编制床位数： 张 实院开放床位数： 张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责 其他 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会 定期召开会议 如是：每年 次 会议记录 2.1.3成立临床科室
8、医院感染领导小组 2.1.4医院感染管理部门 人 2.1.5按床位比配备人数符合要求 2.1.6按照制度和流程实施监督检查，有检查记录 2.1.7督导检查整改措施 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离 2.2.2医院感染监测 2.2.3无菌操作 2.2.4安全注射 2.2.5手卫生 2.2.6医院感染暴发报告 2.2.7职业安全防护 2.2.8一次性医疗用品使用 2.2.9医疗废物 2.2.10医院感染管理委员会职责 2.2.11医院感染管理科及科主任职责 2.2.12临床科室医院感染管理小组职责 2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 2.3医院感染培训2.4.1开展医院感
9、染知识全员培训，并且制定培训计划 如是，一年 次 2.4.2培训相关材料齐全 3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU导管、新生儿） 3.1.3发病率监测 3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次 3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测 4.医院感染重点部门4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生 4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定 4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌 4.1.4
10、物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物品无过期 4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理 4.1.6 清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放 4.1.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存 4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，再安排感染手术 4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用面积不少于20m 4.2.2物品严格定位放置，标识明确；无菌物品无过期 4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌 4.2.4无菌物品开启后注明开启日期和时间 4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌” 4.2.6产床上的所有织物均应一人一换 4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用
