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1、附件2：附着式升降脚手架安装（拆卸）告知书安拆单位：（签章）工程名称安拆单位联系人项目地址联系电话安装（拆卸）单位安装（拆卸）时间设备生产厂家联系人规格型号联系电话施工总承包单位、监理单位审核的资料内容备注安拆单位资质证书及安全生产许可证原件附着式升降脚手架的鉴定或验收证书加盖单位公章的复印件产品进场前的自检记录特种作业资格证书（技术员1名、安全员1名、特种作业人员不得少于5名）；原件各种材料、工具的质量合格证、材质单、测试报告加盖单位公章的复印件提升装置的合格证原件附着式升降脚手架施工安全专项方案专家论证意见经专家论证后修改、完善的附着式升降脚手架安全专项施工方案附着式升降脚手架单位与施工总
2、承包单位签订的安装、使用、拆卸合同及安全协议书；工程监理、施工总承包单位，对上述资料真实性和内容负责安拆单位自查意见： （公章） 年 月 日总承包单位审查意见：（公章） 年 月 日监理单位审查意见： （公章） 年 月 日建设单位审查意见： （公章） 年 月 日当地建筑安全监督机构签收人： 签收时间 年 月 日注：1、本表由安拆单位填报，安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构各存一份。 2、安拆单位在办理安装告知时，应向监督机构提供一份盖有单位公章所有审核资料，留存备查。附件3 附着式升降脚手架验收登记表工程名称结构形式建筑面积机位布置情况施工总承包单位项目经理监理单位总监理工程师设
3、备产权单位负责人安拆单位负责人资料内容序号资料名称结论备注1经专家论证后修改完善的安全专项施工方案原件2专家论证意见书原件3检验检测机构出具的检验合格报告。原件、复印件一份4联合验收报告原件、复印件一份建设工程安全监督小组意见：监督小组成员（签字）年 月 日安全监督管理机构审核意见：审核人：安全监督管理机构（公章）年 月 日注：1、此表由施工总承包单位填写，用于办理验收登记手续；安拆单位、总承包单位、监理单位、建设单位、监督机构各存一份。 2、监督机构留存检测报告、联合验收报告复印件。附件4：高处作业吊篮管理程序1、 专项施工方案。安装前，安拆单位应结合工程实际，编制吊篮安全专项施工方案，方案
4、的编制、审核、审批应符合建质200987号文件规定要求。2、 安装自检。安装完成后，安拆单位技术负责人组织对吊篮进行自检，并在自检报告上签字。3、 检验检测。安拆单位自检合格后，应委托具备高处作业吊篮检验检测资格的检验检测机构检验，并取得检验合格报告。4、 联合验收。高处作业吊篮取得检验检测机构检验合格证明后，施工总承包单位应组织安拆单位、使用单位、产权单位、监理单位、建设单位对吊篮进行联合验收，填写高处作业吊篮使用验收表。验收合格，方可投入使用。5、 定期检查。施工总承包单位、安拆单位、使用单位、监理单位应按标准规定，定期对吊篮进行检查，并做好检查记录。附件5：高处作业吊篮使用验收表工程名称
5、结构形式建筑面积机位布置情况总包单位项目经理租赁单位负责人安拆单位负责人序号检查部位检 查 标 准检查结果1保证项目悬挑机构悬挑机构的连接销轴规格与安装孔相符并用锁定销可靠锁定悬挑机构稳定，前支架受力点平整，结构强度满足要求悬挑机构抗倾覆系数大于2，配重铁足量稳妥安放，锚固点结构强度满足要求2吊篮平台吊篮平台组装符合产品说明书要求吊篮平台无明显变形和严重锈蚀及大量附着物连接螺栓无遗漏并拧紧3操控系统供电系统符合施工现场临时用电安全技术规范要求电气控制柜各种安全保护装置齐全、可靠，控制器件灵敏可靠电缆无破损裸露，收放自如4安全装置安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离小于等于200m
6、m，摆臂防倾38锁绳独立设置锦纶安全绳，锦纶绳直径不小于16mm，锁绳器符合要求，安全绳与结构固定点的连接可靠行程限位装置是否正确稳固，灵敏可靠超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定序号检查部位检 查 标 准检查结果5保证项目钢丝绳动力钢丝绳、安全钢丝绳及索具的规格型号符合产品说明书要求钢丝绳无断线、断股、松股、硬弯、锈蚀，无油污和附着物钢丝绳的安装稳妥可靠6一般项目技术资料吊篮安装和施工组织方案安装、操作人员的资格证书防护架钢结构构件产品合格证产品标牌内容完整（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）7防护施工现场安全防护措施落实，划定安全区，设置安全警示标识验收结论验收人签字（公章）总包单位使用单位租赁单位安拆单位监理单位验收：符合验收程序，同意使用（ ）不符合验收程序，重新组织验收（ ）总监理工程师（签字）： （公章） 年 月 日建设单位意见：建设单位项目负责人：注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、安拆单位各存一份。
