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1、项目类别：试验研究；开发示范；引进示范；转化推广；科技合作天津市武清区科技发展计划项目(课题)申 请 书万元，其中：申请区财政资助： 万元项目名称: 经费总额： 项目负责人: 主承担单位： 第二承担单位： 第三承担单位： 联系人电话: 传真: 电子邮箱:通讯地址： 邮政编码： 上级主管部门：申请日期： 天津市武清区科学技术委员会二一七年制填 写 说 明 1.本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请单位和申请人必须实事求是填写本申请书，确保项目信息表与资金预算、实施方案中的内容和数据完全一致，并提供真实而必要的证明材料。一旦发现申报材料中有弄虚作假行为，区科委将取消其立项资格。
2、2.本申请书适用于武清区科技发展计划项目，申请人必须按照“项目申报指南”填写项目类别、技术领域的具体名称。项目的起止期限一般为2-3年。3.上级主管部门指项目承担单位的上一级业务主管部门、注册地所在辖区的园区管委会或镇街人民政府。4.项目申报材料包括:武清区科技发展计划项目申请书统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括: (1)项目信息表(表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，项目名称不得超过二十五个汉字，单位名称要写全称); (2)项目资金预算表; (3)项
3、目实施方案（实施方案提纲中各项内容应如实撰写，各层次不得空缺）; (4)附件(具有自主知识产权科技成果的相关证明文件，企业相关资质证明，承担单位间的合作协议等)。一、项目信息表项目基本信息项目（课题）名称技 术 领 域现处阶段起 止 时 间项目类别技 术 来 源应用产业领域项目负责人及项目组情况项目负责人姓名性别年龄学位职称毕业院校专业身份证号电话传真手机电子邮箱所在单位其他主要成员姓名性别年龄所在单位学位职称身份证号参加项目总人数其中（按职称）按文化程度正高级副高级中级初级其它博士硕士大学大专中专项目承担单位情况主承担单位开户银行账 号法定代表人注册地址注册资金（万元）总资产（万元） 上年营
4、业收入 （万元）上年净利润（万元）上年上缴税金（万元）其他承担单位情况单位名称主要承担开发（研究）任务第二承担单位第三承担单位项目简介立项目的与必要性(限250字以内)工作基础及已具备条件(限200字以内)主要研发内容 (限250字以内)主要创新点(限250字以内)工作进度安排(限200字以内)主要考核指标（限400字以内）1.技术指标（技术、工艺或产品等的具体性能指标）：2.效益指标（项目完成时达到的销售收入、新增经济效益、利税、出口创汇等指标或应用的具体效果）：3.工作指标（种植、养殖规模、生产产品数量、国内外发明专利或版权数、人才培养和基地建设情况等）：成果应用后可取得的成效展望(限15
5、0字以内)其它需要说明的情况(限150字以内) （主要就知识产权来源、合作方式等情况进行说明） 二.项目资金预算表单位：万元项目投资投资总额其中 年 年 年 年合 计其中市财政拨款区财政拨款单位自筹银行贷款其 他项目支出支出总额其中：申请区财政拨款简要说明支出用途合 计其中设备购置费能源材料费试验及外协费小型改造费资料、印刷费租赁费差旅费会议费鉴定、验收费/自筹部分负担其他费用/自筹部分负担特别说明：注：预算总表中有财政资金支出的科目，需填写下面对应的预算明细表。18表1-1 设备费预算明细表单位：万元序号设备名称及型号生产国别购置数量单价（万元/台、件）总价申请财政拨款购置理由、用途（1）（
6、2）（3）（4）（5）（6）（7）合 计/注: 1.本表（5）列、（6）列合计数分别与预算总表中预算数一致。2本表（5）列=本表（3）列本表（4）列。表12 大型设备购置申请表设备名称： 设备型号:生产国别及生产厂商全称：主要技术性能指标：单价（万元）： 设备数量： 设备总价（万元）：申请资金（万元）： 其它渠道资金（万元）：设备安置单位：设备共享范围：全国共享设备安置单位内部共享项目内部共享子项目内部共享购置该设备的必要性：（包括设备用途及与本项目研究任务的关系、设备安置单位的现有设备条件及与该设备的关系、设备使用率、与国内单位共享的可能性等）购置该设备的经济合理性：（包括设备价格、设备在同
7、类设备中的档次及其理由、生产国别、从国外进口的理由等）该类设备的国内分布情况：（单位名称、所在地、设备型号、设备共享的可能性）设备主要厂家情况：注：1.本表适合于单价在5万元以上（含5万元）的购置设备。 2.每个设备填制一张表，若空间不够，可另附页。表2 能源材料费预算明细表单位：万元序号材料名称单位数量单价金额申请财政拨款（1）（2）（3）（4）（5）（6）合计/注：1.本表（5）列=（3）列（4）列。2.本表（5）列、（6）列合计数分别与预算总表中预算数一致。表3 试验外协费预算明细表 单位：万元序号试验、测试内容每次试验、测试费用试验、测试次数金额申请财政拨款（1）（2）（3）（4）（5
8、）合计/注：1.本表（4）列=（2）列 (3)列。2.本表（4）列、（5）列合计数分别与预算总表中预算数一致。 3.试验外协费为项目单位委托外单位试验、测试等工作的支出。表4租赁费预算明细表 单位：万元序号租赁项目金额申请财政拨款与项目研发或科技创新体系建设关系备注 （1）（2）（3）（4）（5）合计/注：1.本表（2）列、（3）列合计数分别与预算总表中预算数一致。表5 差旅费预算明细表 单位：万元序号拟出差省份或事由赴外地出差本市交通费申请财政拨款天数人数城市间交通费住宿费伙食补助费出差地当地交通费（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）合计/注：1.本表（9）列= （4）列+（5）列+（6）列+（7）列+（8）列。2.市财政拨款部分发生的出差费用填写此表。参照天津市党政机关差旅费管理办法（津财行政201430号）执行；市财政拨款部分发生的本市交通费根据单位具体情况据实报销，但原始凭证需附相关说明。自筹资金不用填写。表6 会议费预算明细表
