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1、评审、登记备案情况评议组意见专业（学科）应到人数实到人数赞成票反对票弃权票评议组组长签字： 年 月 日评审意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票 经评审，该同志 具备 专业（学科）资格。主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日主管部门登记备案情况省、市、县或相应职称 盖章 年 月 日备注 注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。专 业 技 术 资 格评 审 申 报 表姓 名 单 位 申 报 评 审专业（学科） 拟评审专业技 术 资 格 填表时间： 年 月 日江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制个 人 声 明本人申报 系列 专业（学 科 ）资格。
2、现特此声明：本人在本表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 声明人（签字）： 日 期：填 表 说 明1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3、本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。工作单位或人事档案管理单位核实情况单位核实情况单位或人事档案管理经核实，申报人所填内容及提交的材料属实。核实人（签字）： 单位（印章）日 期 日 期组 织 意 见市主管部门意见县、区职称部门或盖章年 月 日意见市、厅（局）人事职称部门负责人签字：盖章年 月
3、日任 现 职 以 来 考 核 情 况年度（任期）考核情况年 份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备 注基 本 情 况姓 名性别出生年月参 加工作年月身份证号 码取得本行业（专业）准入资格、时间及证书号码执业类别现专业技术资格及取得时间、批准单位现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格（从高中学校填写）学 历 情 况学 校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月奖 惩 情 况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或考察情况）起止时间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、
4、计算机考核成绩情况时 间组 织 单 位科 目成 绩合 格 证 号 本人签名： 年 月 日本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等）工 作 经 历（专业技术工作经历）起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益情况本人起何作用 注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。任现职后著作、论文及重要技术报告登记日 期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担情况注：本人承担情况按独著（译）、合著（译）填写。合著（译）应注明本人实际承担的部分。
