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1、胆道系统的超声诊断,成都医学院附一院超声科 周成香, 胆道的超声解剖 胆囊疾病 胆管疾病,内容,解剖概要,胆道 胆囊及胆管 胆管 肝门 肝内胆管 肝外胆管,右肝管,左肝管,胆囊： 可分为底、体和颈三部。 底部突出在肝脏下缘，位置多变。 体部呈漏斗状，紧贴在肝脏的胆囊窝内。 颈部在胆囊窝的最深处，常呈s状弯曲，与胆囊管相接处有一囊状凸出，称为哈德门氏袋，通常胆囊结石多藏在于此。,解剖概要,胆囊与周围肠管的关系,十二指肠,胆总管,解剖概要,胆道： 由各级胆管和胆囊组成，具有输送贮存和浓缩胆汁的功能。 毛细胆管 叶间胆管 左、右肝管 肝总管 胆囊管 胆总管。（合称肝外胆管）,左、右肝管 内径约0.2
2、cm，走行于门静脉左、右支腹侧 肝总管 走行于门静脉右前方，肝固有动脉右方，长约34cm 胆总管 长约48cm，内径约0.3-0.6mm，管壁厚约0.2-0.3mm，分四段。 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,解剖概要,肝外胆道的组成,超声检查方法,(一) 仪器的选择,探头的选择,一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。肥胖者用 2.5MHz ，儿童和消瘦者用5.0MHz的探头,仰卧、 左侧卧位、 右侧卧位、 胸膝卧位、 坐位或站立位。,1.体位,(二) 检查方法,连续追踪法 探头加压法 体位法 饮水法 脂餐法,2.扫查方法,(二) 检查方法,3.病人准备, 检查前需禁
3、食8小时以上 若有胃肠造影或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查,(二) 检查方法,正常胆系声像图,胆囊 形态结构： 胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，少数呈圆形或椭圆形。轮廓光整，边缘清晰。腔内无回声，后壁及后方回声增强。 超声测量： 前后径3cm，长径9cm ，壁厚3mm 前后径4cm为胆囊肿大,肝内胆管 左、右肝管内径约2mm，位于门静脉左右支腹侧，正常二级以上肝胆管难以显示。 肝外胆管 声像图中分上、下两段。上段易于显示，伴行门脉主干走行，直径伴行门脉的1/3，纵断面二者构成双管结构。 测量：成年人内径约4-7cm，老年人略大，小儿略小，12岁以下约2-3cm。,正常胆系声像图,
4、正常胆囊,正常胆囊壁光滑，胆囊腔内呈无回声，长径9cm 箭头所指从左向右依次为:胆囊颈部、胆囊体部和胆囊底部,胆囊与胆总管,胆总管与门脉,胆系常见疾病的超声诊断,胆囊良性疾病： 胆囊结石，急、慢性胆囊炎，胆囊息肉样病变 胆囊肿瘤：胆囊癌 胆管良性疾病： 胆管结石与炎症，胆道蛔虫，先天性胆管囊状扩张症，肝外胆道阻塞 胆管肿瘤：胆管癌,胆囊结石,病理及临床概要 好发于中年较胖女性，较大结石可无症状，结石越小越易引起胆绞痛。 以胆固醇结石和混合性结石多见。 胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常单发，直径越0.5-5cm。 混合性结石由胆红素钙、胆固醇、碳酸钙混合组成，常多发，直径较小，约1cm左右，大小相
5、似，堆积成多面体。 单纯胆色素结石多呈泥沙洋，较少见。 胆囊结石多合并胆囊炎且互为因果。,声像图表现 典型表现 胆囊腔内强回声团 后方伴声影 结石回声随体位移动 非典型表现 充填型结石 胆囊颈部结石 泥沙洋结石 胆囊壁内结石（胆固醇结晶） 易漏诊：颈部结石及底部结石,胆囊结石,充填型结石 即正常胆囊液性暗区消失，胆囊内充满结石。呈WES征，即增厚囊壁的弱回声带包绕结石强回声，后方伴声影。 胆囊颈部结石 有胆汁衬托时，结石强回声易于显示。 结石嵌顿时，结石强回声不明显，仅表现胆囊肿大及局部声影。,胆囊结石,典型胆囊结石及胆囊颈部结石,图A S为胆囊内两枚结石光团，其后方为声影，箭头所指为增厚的胆
6、囊壁,图B 为上图患者移动体位后，结石光团S移动，其后方为声影,A,B,多发性胆囊结石,胆囊颈部结石,充填型胆囊结石,所指为W胆囊壁，E为胆囊内充满的结石，S为其后方为声影，形成“WES三合征”,E,充填型胆囊结石,WES三合征,泥沙洋结石 胆囊内泥沙洋和碎小结石呈粗大颗粒状强回声沉积于后壁，后方可伴声影。沉积层较薄时易漏诊，需变动体位，仔细观察沉积颗粒有无移动。 胆囊壁内结石（胆固醇结晶） 胆囊壁可毛糙，内壁见单、多发数毫米宽的强回声点，后方伴“彗星尾征”。,胆囊结石,箭头所示为胆囊内泥沙样结石，其后方声影不明显,胆囊泥沙样结石,胆囊泥沙样结石,胆囊内细小颗粒状强回声点，沉积于后壁，其后方声
7、影不明显,胆囊胆固醇结晶,图中胆囊附壁见多个光点，其后方箭头所指为彗尾征,胆囊结石的鉴别诊断,1、肠道内气体强回声团2、胆囊内非结石性高回 声病变 3、胆囊内回声伪像 4、弯曲的胆囊颈等,伪 像,急性胆囊炎,病因、病理及临床概要 由细菌侵袭或胆囊管阻塞（结石）引起，主要病因是胆汁滞留和细菌感染。 早期粘膜轻度充血水肿，波及胆囊壁各层时囊壁增厚。胆囊管阻塞致胆囊压力增高，体积增大。 根据病理改变可分三型 单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎,化脓性胆囊炎 胆囊肿大； 囊壁明显增厚； 胆囊与周围组织粘连或形成胆囊周围脓肿。 坏疽性胆囊炎（少见） 胆囊极度肿大 发生坏死、穿孔时并发局限性或弥漫性
8、腹膜炎,急性胆囊炎,急性化脓性胆囊炎声像图表现： 胆囊肿大，轮廓模糊。 胆囊壁弥漫性增厚，呈强回声带，可呈“双边影”征。 胆囊腔透声差。胆囊积脓时腔内充盈稀疏或密集的、细小或粗大的弱回声斑点，无声影，不随重力方向移动。 多伴有胆囊结石嵌顿于颈部。 发生穿孔时伴周围脓肿形成。 超声莫菲非氏征阳性。,急性胆囊炎,急性胆囊炎,1.胆囊肿大，胆囊内胆汁淤积；2.胆囊壁增厚,急性胆囊炎 胆囊穿孔,慢性胆囊炎,病因、病理及临床概要 多与胆囊结石并存，互为因果。急、慢性胆囊炎是胆囊结石的两个阶段。 病理改变：胆囊壁增厚，纤维组织增生，肌肉纤维萎缩致胆囊收缩功能减退。严重时，胆囊萎缩，充满结石，与周围组织粘连
9、。 临床表现: 多不典型，亦不明显，大多有胆 绞痛史,声像图表现： 第一阶段：声像图无特异性，超声定性诊断困难。 第二阶段 胆囊肿大，囊壁增厚3mm，毛糙； 囊腔透声性差，后壁可见中等、弱回声沉积物，随体位改变缓慢移动。高脂餐后，胆囊收缩功能差。 第三阶段 增殖型：胆囊壁明显增厚，可达10-15mm。 萎缩型：胆囊内径15mm，壁明显增厚，充满结石时呈“WES征”。,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎,胆结石合并慢性胆囊炎,慢性胆囊炎合并胆囊结石,胆囊壁增厚、毛糙，腔内充满沉积物,胆囊息肉样病变,胆固醇沉着症（胆固醇性息肉） 胆固醇代谢障碍，致胆汁内胆固醇含量增高，沉积于胆囊粘膜下，突向腔内，局限性多见。
10、 声像图表现 胆囊形态、大小正常，壁可毛糙、轻度增厚； 囊腔内单个或多个乳头状、桑葚状结节，高或等回声，约2-10mm，有蒂，与囊壁相连，窄基底； 不伴声影，不随体位改变而移动。,胆固醇性息肉,胆囊壁毛糙，囊腔内乳头状等回声点,胆固醇性息肉,胆囊壁上中高回声点，不随体位移动，后方不伴声影。,胆固醇性息肉,胆囊壁上中等回声团，有蒂，窄基底，不随体位移动，后方不伴声影。CDFI无血流信号。,胆囊腺肌增生症 病理改变（书p382） 声像图表现 胆囊壁增厚，分三型（局限型、节段型、弥漫型），向腔内隆起。 增厚的囊壁内有小圆形液性囊腔。 常合并胆囊壁内小结石，伴“彗星尾”征。 胆囊收缩功能亢进。 CDF
11、I一般无彩色血流信号。,胆囊息肉样病变,局限型：胆囊底部囊壁增厚，向腔内突， 内见细小小囊性无回声结构。需与胆囊癌鉴别。,胆囊腺肌增生症,胆囊腺肌增生症,节段型：前壁增厚，向腔内突起，内可见小囊性结构。,弥漫型（少见）：胆囊壁弥漫性增厚，壁内囊腔明显， 胆囊腔狭窄,胆囊腺肌增生症,慢性胆囊炎与胆囊腺肌增生症的鉴别诊断,增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断的重要特征,胆囊腺肌增生症,慢性胆囊炎,胆囊癌,病理及临床概要 病因不明，但胆囊癌合并结石几率高。目前认为胆囊腺瘤和腺肌瘤样增生是癌前病变。 最常发生于颈部或底部。按大体形态分为：浸润型、结节型、混合型。按病理改变分为：硬化型癌、胶样癌、鳞状上皮癌
12、、乳头状癌。硬化型癌最常见。 多数病人临床表现与慢性胆囊炎及胆石症相似，早期无症状。 胆囊癌较早期即可发生转移，多为淋巴结转移和肝内转移，远处转移较少、较晚。,声像图表现 声像图可分为五型： 小结节型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实体型,胆囊癌,小结节型 为胆囊癌较早期表现。病灶较小，约1-2.5cm。 典型图像呈乳头状中等回声，团块自胆囊突向腔内，基底较宽，表面不平整，本型好发于胆囊颈部，合并较多结石时易漏诊。 蕈伞型 肿块似蕈伞状自囊壁突入囊腔，边缘不整齐，基底宽，呈弱回声或等回声，可单发或多发。单发病灶以较宽的乳头状为基本图像。,胆囊癌,小结节型：乳头状中等回声，突向腔内，基底较宽，表面不平
13、整，不移动。,小结节型：肿块内部丰富条状血流信号。,蕈伞型：囊壁蕈伞状团块突入囊腔，边缘不整，基底宽，呈弱回声或等回声。,蕈伞型：胆囊体部蕈伞状团块。,蕈伞型,蕈伞型：单发，与较宽的乳头状声像图类似。CDFI显示内部条带状彩色血流信号。,厚壁型 胆囊壁不均匀性增厚，呈局限性或弥漫性分布，后者以颈部、体部增厚显著，内壁线多不规则，早期弥漫浸润时需与慢性胆囊炎所致胆囊壁增厚鉴别。 混合型 即胆囊壁增厚伴有结节状或蕈伞状肿块突入腔内。此型较多见，声像图较典型。,胆囊癌,厚壁型,厚壁型：胆囊壁不均匀性增厚，呈弥漫性分布，内壁线不规则，合并结石。,混合型：体部壁局限性增厚，薄厚不均，见乳头状突起，宽基底
14、，表面不平整。,混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，见蕈伞状突起， 宽基底，表面不平整，腔内透声差。,实体型 胆囊肿大，正常胆囊及液性腔消失，呈低回声不均质实性肿块。癌肿浸润肝可使肝脏与胆囊之间正常强回声带破坏、中断或消失；侵及周围组织或肠袢时胆囊界限显示不清，易误诊为肝肿瘤。 本型系晚期表现，难以手术切除。 以上五型CDFI表现可见肿块内部较丰富线状或点状血流，呈低阻频谱。,胆囊癌,实体型：胆囊肿大，形态不规则，正常胆囊及液性腔消失，内呈低回声不均质实性肿块。,实性肿块条状及点状血流信号。,实性肿块呈低阻血流频谱。,胆管结石与炎症,肝内胆管结石 病因、病理 多为胆色素混合结石，好发于左右肝管汇合
15、部及左肝管，梗阻近侧肝内胆管可有不同程度扩张。 声像图表现 肝内出现强回声团，可呈斑点状、条索状、圆形或不规则簇状，后方多伴声影。 结石强回声团沿肝内胆管走行分布，与伴行门脉分支平行分布。 结石近端小胆管扩张，多与伴行门脉分支形成“平行管征”。,常见并发症声像图 胆石性肝脓疡： 当合并胆汁淤积或炎症感染时，肝脏肿大，边缘变钝，肝实质回声粗大不均，可见多发脓肿。 胆汁性肝硬化： 肝脏体积缩小，实质颗粒增粗、增强，分布不均，肝内管系显示不清，脾脏可增大。 肝内胆管狭窄： 因胆管慢性炎症刺激，胆管壁呈不规则增厚强回声，致胆管局限性狭窄，声像图表现为肝内胆管节段性囊状或梭状扩张。 肝门旋转移位： 慢性
16、炎症浸润致结石梗阻的叶、段肝胆管以上的肝 实质萎缩，其余肝叶代偿性增大致肝脏变性，肝门 移位。,胆管结石与炎症,胆管结石与炎症,肝内胆管结石鉴别 正常的肝圆韧带。 小的海绵状血管瘤。 肝内胆管积气。 钙化灶及肝内组织局部坏死纤维化瘢痕。,多发肝内胆管结石,肝内胆管结石伴扩张,肝内胆管结石,肝外胆管结石,以原发胆总管结石为多见，多有长期反复发作的胆系感染等病史,声像图表现 有结石的胆管一般多扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声 团与胆管壁之间分界清晰 强回声团后方伴声影 胸膝位或脂餐后结石强回声团位置 发生变动,胆总管结石,提高胆总管下端显示率的方法,采用以下几种方法，可提高胆管下段的显示率。 （1） 脂餐后探测，禁食12小时后，先检查肝外胆管上下段，然后进脂餐，45分钟至1小时内复查。 （2） 胸膝位探测，当疑为肝外胆管结石者，脂餐后取膝位，探头反复挤压胆总管部位，有时可显示结石，
