活动性肺结核的 CT 诊断

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1、活动性肺结核的CT诊断,我国是世界上结核病负担最重的22 个国家之一,肺结核在我国的流行趋势也不令人乐观。影像诊断在肺结核的诊断与鉴别诊断中具有重要价值。另一方面，通过胸片尤其是CT、HRCT影像对肺结核病灶的详细分析，确定其是否具有活动性，为临床治疗提供科学依据，同样也是肺结核CT影像诊断中的重要任务之一。 患者如果患有活动性肺结核则说明其为新涂阴、新涂阳和复治涂阳患者。活动性肺结核为痰涂片阳性，病灶为活动期，能够排出结核分枝杆菌、通常会有斑片状阴影或者结核空洞出现在胸片上，如果患者的病灶属于播散病灶，那么患者的结核分枝杆菌具有非常迅速的繁殖速度，其毒性非常强烈。痰培养阴性者和复查痰涂片患者

2、如果经过4个月的住院治疗后，胸片呈现纤维化、硬结或者钙化等现象则说明该患者的活动性肺结核得到有效控制已经不再具备传染性和临床症状。肺结核不但能够给患者身体造成严重损害，还具有很强的传染性，也会给其他与患者接触的人群带来不良影响，为了降低其危害和影响。我国将结核病的预防和治疗作为重要研究项目。,起因：怎样从CT上判断结核是否具有活动性（包含传染性），而非陈旧性？ 痰涂片阳性有传染性进展期 浸润型、慢纤洞型 活动性 痰涂片阴性无传染性，但结核菌生长繁殖好转期，需要通过影像去判断 临床初步治愈（稳定期）：病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性6个月；如果有空 非活动性 洞，但痰菌连续阴性1年以上。 临

3、床治愈：稳定期病人观察2年，病变仍无活动，痰菌持续阴性。仍有空洞，观察3年 陈旧性：纤维条索、钙化 结核球为干酪样坏死由纤维灶包裹，结核球内也可含菌 关于肺TB-延伸，陈旧TB可继发周围型肺癌、瘢痕癌,影像学在结核病中的作用,自1895年Roenten发现X线后，肺结核的分类是以X线所见结合病理改变进行的。 1993年WHO的疾病分类中提出呼吸道结核病要经细菌学和组织学证实。 我国于1998年修改、制定的中国结核病分类法也以痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。 但目前肺结核患者中的菌阳率仅20%-55%，在我国600万活动性肺结核患者中，菌阳者仅200万。 目前菌阴者中的绝大部分是根据临

4、床和影像学表现而诊断为肺结核的。 即使菌阳，没有影像学检查时也还是不能对病人作出肺结核的分型，从而难以制定正确的治疗方案。 用细菌学来对肺结核病定性（确定有无传染），而以影像学来定型，来决定是否需要治疗和治疗方案。,CT在肺结核诊断中的应用： 可以从肺小叶水平上发现和诊断肺结核的早期 病变，如小叶中心结核结节、小于1.0cm的腺 泡结节和小叶间隔等； 避免了胸片上的影像重叠，有利于发现心后、 肺门旁、心膈角等胸部隐蔽区的病变； 可清楚显示胸片上不易发现的不同时期各型肺 结核的病变特点，如磨玻璃影、小空洞、少量 积液等； 可显示比胸片更早的血行播散性粟粒结节影像；,增强CT 扫描可明确区别结核瘤

5、的活动性和 非活动性； 更准确地显示肺门及纵隔淋巴结肿大及其 强化状况，对确定原发性肺结核有利； 显示包裹性脓胸的脓腔及增厚胸膜的状况； 更清楚的显示结核性支气管狭窄或扩张， 可用于评价肺结核损毁肺的功能状况； 有助于胸部疾病的CT定位穿刺活体组织检 查及定位引流等介入性诊疗技术的应用。,肺结核属于呼吸系统常见疾病，针对活动性及非活动性肺结核的治疗方式不尽相同。结核分枝杆菌到达患者肺部时，当患者免疫力低下时，可向支气管播散的活动性肺结核发展 ；而患者免疫力正常时，可向增殖的非活动性肺结核发展，故而其 CT 影像表现呈现多形性 。由于传统胸部 X 线摄片的局限性，故而胸部螺旋 CT 已经成为了肺

6、结核的常规诊断方式，其中一些 CT 征象已经成为了活动性 / 非活动性肺结核的判定标准。,肺结核的基本CT表现,1、肺结核活动性CT征象 活动性肺结核的主要影像特点即为亚段以上实变、小叶中心结节、小叶样实变、空洞征、树芽征、磨玻璃影，CT在判断复发肺结核和新发肺结核方面具有较为显著的效果。 肺结核征象中，小叶中心结节影最为常见，可经支气管播散，呈节段性分布，是极具特征性的活动性肺结核CT征象；根据相关报道，复发患者与新发患者都具有较高的检出率，分别为70和80；树芽征是早期结核菌经支气管播散的CT征象，可用来评估肺结核的活动性。树芽征的检出率为70。磨玻璃影多结核炎症早期，或病情恶化时出现，属

7、渗出性病变，CT可见血管影，分布斑片状影，多在病灶周围分布，不属特异性CT征象。磨玻璃国内复发患者检出率为90，新发患者检出率为85。空洞内含大量肉芽组织和坏死组织，为常见活动性肺结核征象。 2、肺结核非活动性CT征象 钙化、肺气肿、支气管扩张、纤维条索影为非活动性肺结核CT征象。,肺结核的基本CT表现,肺结核的基本CT表现,1、小叶中心结节 边缘清楚的致密结节，2-3mm，位于小叶中心，距胸膜或小叶间隔至少2mm。 代表在终末和呼吸细支气管内或周围的干酪样物质，经支气管播散到肺。 95-97%活动性肺结核在HRCT上有经支气管的播散。,HRCT 上 病 灶 直 径 在 3mm以 下 的 小

8、结 节 定 义 为 微 结 节 ，直 径 4-10 mm 的 定 义 为 结 节 。 小 叶 中 心 结 节 是 细 支 气 管 及 其周 围 炎 进 展 后 形 成 的 肺 泡 结 节 。 小 叶 中 心 结 节 在 活 动 性 肺 结核HRCT 上 出 现 率 最 高 （92 95 ）； 研 究 认 为结 节 为 活 动 性 结 核 的HRCT 征 象 ，在 痰 菌 阳 性 和 阴 性 结 核 患 者间 差 异 无 统 计 学 意 义 ，但 是 结 核 结 节 的 大 小 与 痰 菌 阳 性 程 度 间呈 正 相 关 。 在 最 近 的 一 项 痰 菌 阳 性 活 动 性 结 核 的HRC

9、T研 究中 ，发 现 小 叶 中 心 结 节 具 有 独 立 的 阴 性 预 测 值 价 值 。 若 结 节周 围 由 模 糊 变 光 滑 ，同 时 肺 内 可 见 支 气 管 扩 张 及 腺 泡 结 节 ，提示 结 核 处 于 非 活 动 期 ，但 是 若 同 时 可 见 实 变 及 空 洞 影 ，则 提 示结 核 处 于 活 动 期 。HRCT上 若 出 现 结 节 和 微 小 结 节 伴 有 胸膜 轻 度 规 则 增 厚 和 胸 腔 积 液 ，也 提 示 活 动 性 结 核 的 可 能 。 抗 结核 治 疗 后 ，结 节 和 树 芽 征 一 般 在 12个 月 后 消 失 ，代 之 纤

10、维 条 索影。,肺结核的基本CT表现,肺结核的基本CT表现,2、腺泡结节 边缘模糊结节，5-8mm，位于肺小叶内，为一个腺泡内的炎症性渗出，相当于一个腺泡的大小。 许多小叶中心结节融合时就成为腺泡结节。 多个腺泡结节融合可成为实变影。 也是重要的活动性肺结核的征象。 在治疗后 腺泡结节可转变为小叶中心结节。,细支气管周围结节（箭头）和 较大的腺泡结节（箭）,腺泡结节（箭头）和小叶实变（箭）,腺泡结节,小叶性实变,肺结核的基本CT表现,粟 粒 型 结 节 结 核 灶 或 淋 巴 结 结 核 坏 死 破 入 附 近 静 脉 ，结 核 菌 短 期 大 量入 血 或 长 期 少 量 反 复 入 血 ，

11、沉 积 于 肺 毛 细 血 管 或 肺 泡 间 质 内 ，形 成 肉 芽 肿 ，可 位 于 小 叶 中 心 、支 气 管 血 管 束 、小 叶 间 隔 及 胸 膜下 等 肺 间 质 内 形 成 粟 粒 性 结 节 表 现 为 弥 漫 分 布 的结 节 和 微 小 结 节 影 ，小 叶 间 隔 增 厚 伴 不 规 则 结 节 ，形 成 串 珠 状或 网 格 状 阴 影 ，以 及 中 轴 纤 维 的 增 粗 等 。 能 准 确 显 示 粟粒 病 灶 大 小 、分 布 、境 界 及 融 合 情 况 ，并 且 能 明 确 粟 粒 结 节 与 血管 断 面 关 系 ，发 现 胸 膜 结 节 等 ，这 些

12、 表 现 胸 片 无 法 显 示 ，而 一 般 显 示 不 清 或 可 能 漏 诊 。,肺结核的基本CT表现,急性粟粒性肺结核： 分布均匀、大小均匀(1.5-2 mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）。 亚急性或慢性肺结核： 分布不均、大小不均、密度不均（三不均）的粟粒 病灶，上中肺野多。,肺结核的基本CT表现,急性粟粒性肺结核,特点：分布均匀；大小均匀；密度均匀。病灶数量多而分布密集时肺野可呈毛玻璃样改变。,肺结核的基本CT表现,急性粟粒性肺结核,特点：分布均匀； 大小均匀； 密度均匀。,肺结核的基本CT表现,3，树芽征 为有几个芽或分支的线状结构。 线状结构为终末细支气管内的渗出，芽为呼吸

13、细支气管或肺泡管内的渗出。 上述3种表现是活动性结核的重要表现，在非活动性结核中都未见到，它们在治疗后可缩小或完全吸收。 Lee认为只有当同时有支气管扩张、腺泡结节、小叶或段实变、空洞时，小叶中心结节和树芽征才能肯定诊断为活动性结核。,肺结核的基本CT表现,树芽征 树 芽 征 最 初 用 于 描 述 沿 支 气 管 播 散 的 肺 结 核 ，表 现 为 小 叶中 心 结 节 和 与 之 相 连 的 数 条 线 形 分 支 ，分 布 在 胸 膜 下 3-5mm肺 野 内 ，直 径 2-4mm 。 其 在 胸 片 和10mm 层 厚 CT 上 一 般难 以 辨 识 ，在HRCT 上 显 示 清 晰

14、 ，是 结 核 菌 沿 细 支 气 管 播 散 的早 期 征 象 ，多 数 学 者 认 为 这 一 征 象 是 病 灶 处 于 活 动 期 的 典 型 特征 ，但 并 非 结 核 的 特 异 征 象 ，而 等 认 为 “树 芽 征 ”是活 动 性 肺 结 核 的 重 要 并 且 可 靠 的 征 象 ，见 于 87 的 治 疗 前 病 例中 ，并 于 治 疗 结 束 时 完 全 消 失 。 在 很 多 累 及 细 支 气 管 和 小 血 管的 病 变 中 均 可 出 现 此 征 象 ，如 非 结 核 分 支 杆 菌 感 染 、细 支 气 管炎 、病 毒 感 染 、结 缔 组 织 病 、细 支 气

15、 管 肺 泡 癌 和 吸 入 性 肺 炎 等 。需 综 合 病 灶 部 位 、临 床 资 料 和 痰 涂 片 等 做 出 诊 断 。,肺周围部 直径24-mm，边缘清楚的小叶中心结节和相似口径的分支线影（树芽征），结核支气管播散,树芽征,肺结核的基本CT表现,4，实变：指段及段以上肺的实变，中心主要由干酪样坏死物及肉芽肿构成，周围则以渗出为主，纵膈窗上的软组织密度影面积不小于肺窗所见的50约13伴有空洞形成。结核性实变中空洞多为无壁多发，呈沿支气管走行的裂隙状、椭圆形，洞壁边缘呈多弧状是结核性实变特征性的征象播散的病灶继续扩大时可形成段或叶的实变。密度均匀内部常有空气支气管征。实变常是空洞前的

16、表现。在活动性病例中比非活动性病例中多见。,HRCT显示气腔实变,肺结核的基本CT表现,5，空洞 CT可较胸片多发现肺基底部、肺尖、纵膈旁和心后的空洞。 空洞可为薄壁或厚壁、光滑或不规则、含有液平、壁结节或霉菌球。 空洞在活动性病例中比非活动性病例中多。 在实变区内有3个以上空洞时，结核比其它病变更可能。 空洞愈合后的肺区较无空洞区有更多的纤维疤痕和支气管血管扭曲。,肺结核的基本CT表现,空 洞 一 般 提 示 病 灶 内 含 菌 量 高 、传 染 性 高 及 沿 支 气 管 播 散的 风 险 大 。 当 干 酪 坏 死 病 变 累 及 气 管 或 支 气 管 并 与 之 相 通 ，坏 死 液 化 物 质 排 出 形 成 空 洞 ， 上 发 现 空 洞 是 确 定 肺 结 核沿 支 气 管 播 散 的 又 一 征 象 ，一 般 以 小 空 洞 多 见 ，直 径 ，小 空 洞 可 融 合