心胸外科胸部外伤概述

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1、胸 部 损 伤,胸心外科 黎 力,概 述 一、分 类：（了解） 按病因分类：锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown交通事Traffic、其它 按伤道分类：开放、闭合； 按部位分类： 胸壁、胸膜腔、胸部脏器。,胸伤分类1：按病因分类,常见原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 T

2、raffic、其它 ,原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤,分类2：按伤道分类,按致伤原因和伤情，胸部损伤主要分为闭合性和开放性两大类。 一）闭合性损伤：系暴力撞击或挤压胸壁而致的胸部组织和器官的损伤，包括挫伤和肺爆震伤。 二）开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 开放性损伤：包括穿透伤、非穿透伤、贯通伤、盲管伤、切线伤。,A）穿透伤：凡是穿通胸膜或纵隔的损伤

3、称为穿透伤亦称为胸腔伤。穿透伤通常发生气胸、血胸以及肺、纵隔器官的严重损伤。 B）非穿透伤：仅伤及胸壁而未穿通胸膜腔或纵隔的损伤称非穿透伤。非穿透伤多无内脏损伤。 C ）贯通伤：伤道有入口也有出口的叫贯通伤。 D ）盲管伤：仅有入口而无出口的叫盲管 伤。 E ） 切线伤：伤道只切割胸壁而未伤到胸膜腔。,闭合伤-开放伤的特点和区别,闭合伤 Closed 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭,开放伤 Open 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨

4、折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手术者相对多 死亡早，失血性休克,分类3：按损伤器官分类,胸部创伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤-胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境,胸壁损伤,胸膜腔损伤,胸部脏器损伤,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震,肺脏损伤,胸 器 官 伤

5、,血胸,气胸,胸 腔 损 伤,胸骨骨折,肋骨骨折,骨性胸廓伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸 壁 损 伤,部位分类,小量中量大量；单纯性 / 进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等,病 理 学,病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变,器官病理1 ：胸壁伤,胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤,骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双侧多发性 胸骨折：,器官病理2：胸膜腔损伤,气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量： 30% 60% 分类：单纯-开放-张力 血胸 定义：血液

6、进入密闭的胸膜腔 计量：400ML1500ML 时间进程：早期（单纯、活动性）后期（凝固性）晚期（机化） 血气胸：血胸+气胸,器官病理3：胸内脏器伤,肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔,失血休克型 心包填塞型,器官病理4：胸伤合并多发伤,膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓

7、附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一个伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤,二. 胸部创伤的病理生理（掌握） 胸部是呼吸、循环等重要器官所在的部位，保持胸腔负压对维持通气和循环功能具有重要意义。胸壁骨骼的支撑与胸腔的密闭性是维持正常胸内负压的必要条件。,生理与解剖复习 肋骨是胸廓主要组成部分，其生理功能有： （1）保护胸内重要脏器免受一般较轻的暴力损伤 （2）呼吸作用，在呼吸肌的作用下，吸气时肋骨上抬、外展和前伸，呼气时则反之。因此，使胸廓在前后径、左右径和上下径三方面随呼吸运动扩大和缩小，有效的促进肺内的通气和换气。 在胸部外伤时，胸廓运动的幅度受

8、限，其对称性和协调性也被破坏，从而导致通气及换气障碍，严重时可引起呼吸衰竭,肋间动脉在后胸起源于胸主动脉，在前胸起源于胸廓内动脉，两者相互吻合，走行位于肋骨下沟内。 胸部创伤引起肋间血管破裂是产生血胸的主要原因之一。 肋间神经上六对分布到胸部皮肤，下五对分布到腹壁。 胸部创伤刺激肋间神经引起疼痛时可有反射性的腹壁疼痛，应注意与腹壁创伤相区别。,胸膜腔为脏层胸膜和壁层胸膜形成一个潜在的腔。在生理上：A、密闭 胸膜腔和大气压及胸内脏器互不相通，两侧胸膜腔之间也不相通。正常情况下胸膜腔内只有极少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦，并保持二者互不粘连。B、负压 胸膜腔内压力相当于-8至-10cm水

9、柱。吸气时负压增大，呼气时负压减小，肺脏随负压的大小膨胀或萎缩。,胸腔负压的存在可以使: （1）肺保持扩张状态; （2）促使静脉血液回流至心脏; （3）保持气体交换作用。 两侧胸膜腔压力保持平衡，使纵隔维持在正中位置。 胸部创伤后，若胸膜腔负压遭受破坏，或胸膜腔的完整性丧失而不密闭，就会产生气胸及肺萎缩，使上述功能部分或大部分丧失，导致呼吸及循环衰竭。,因此，对胸部创伤后的处理，其目的是在维护呼吸和循环系统功能。首先应恢复胸壁完整性和保持胸膜腔的密闭；紧急作胸膜腔的减压如闭式引流或胸穿，排气排液；其次迅速重建胸膜腔的负压；第三清除呼吸道分泌物；协助咳嗽、排痰以促使肺尽早膨胀，维护呼吸及循环功能

10、。,胸部创伤后病理生理变化（归纳）,基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气、液 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压) 肺部变化 心脏变化,病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤性湿肺 心包填塞（出血、渗液）； 心肌挫伤,诊断方法 诊断步骤： 1.外伤史(注意询问时间、地点受伤时的姿态)； 2.症状、体征； 3.诊断性胸穿 ; 4.辅助检 查;,症状体征： 1.胸痛（100%）多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 2.呼吸困难，咯血 3.压痛。胸部挤压征、骨擦感 4.伤口和吸

11、吮音。（探测伤道、内脏投影区） 5.皮下气肿。（早期部位） 6.胸壁浮动。 7.气管偏移。（键侧、患侧）,1、休克：常见原因为出血、气胸。 出血性休克；创伤性休克等 胸膜肺休克：因胸膜和肺的损伤而引起的呼吸和循环功能的紊乱，病人出现休克表现，称为胸膜肺休克。 2、呼吸困难：常见原因： 1）气胸、血胸对肺的压迫。 2）呼吸道阻塞。 3）胸壁损伤后的疼痛及反常呼吸运动。 4）急性失血引起的贫血。,3、皮下气肿，纵隔气肿。 4、纵隔移位： 5、注意检查伤口和伤道：从伤口和伤道的外观和位置，可推断伤情，估计可能伤及的组织和脏器。 6、X线检查：胸片；CT 7、胸腔诊断性穿刺： 8、其他部位的检查，特别

12、要注意颅脑、腹部、脊椎等有无合并伤。 9、注意有无心脏及大血管、气管、隔肌等的损伤，以防漏诊。,辅助检查 胸部X光 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、 超声 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大 诊断性穿刺（Diagnostic Puncture） （重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动,特殊的针对性检查 超声 ：血胸、心血管损伤 肌钙蛋白 ：心肌挫伤 血管影像 ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查,胸部外伤早期急救原则（重点） 1 、首先保持呼吸通畅： 1）解除呼吸道阻塞。 2）胸腔闭式引流。

13、3）消灭开放性气胸，反常呼吸，张力 性气胸。 4）给氧，辅助呼吸，排痰。,2 ）急救程序 (A-B-C-),A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation, 维持循环 心脏复苏 补充容量，抗休克,心肺复苏技术要点,胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图）,开胸复苏 胸内心脏按摩 气管插管内通气,急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy,指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP80 mmHg

14、 ) 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,2、控制出血，抗休克： 1）立即止血，解除开放性气胸，张力性气胸， 大量血胸、心包填塞等。 2）抗休克补液原则“快、足、稀”。 快：输液速度快（大针头、深静脉穿刺等） 足：一般液体补充总量要达到估计失血量的3倍。休克越重，持续时间越长，所需液体量越大。 稀：血液稀释法扩容比单纯输血更利于休克的复苏。使血球比积保持在30%左右是安全的。液体种类的搭配以1/3全血（失血量）和2/3晶体为宜。 3）监护心脏搏动，维护心泵功能。,3、尽早闭合胸膜腔，解除胸膜腔高压，恢复其负压。 4

15、、骨折固定，维持胸廓的正常活动，除消除反常呼吸外，应包括止痛。 5、进一步诊断合并伤，即注意有无颅脑、腹部等其它脏器的损伤。 6、连续观察病情变化。,7、手术处理（适应症）： （重点） 1）胸壁开放伤（胸壁大块缺损）， 开放性气胸，需做清创术和闭式引流术。 2）A 、胸腔内（活动）持续性出血， B 、急性心包填塞， C 、大血管损伤， D 、气管，支气管断裂， E 、外伤性膈疝， F 、食管破裂，。,G 、有内脏损伤的纵隔穿透伤， H、非手术方法不能稳定伤情的大范围浮动胸壁，需开胸探查， I 、胸内存留较大的异物 3）严重的呼吸道阻塞需进行气管切开术。 8 、抗感染。清除异物。,3.剖胸探查：指征和步骤,指征 目的-方法-步骤(针对指征) 进行性胸腔出血-止血 胸内异物-异物清除；（形态、位置） 3. 大量持续漏气（肺裂伤大，支气管断裂）-修补、切除 4. 心前区外伤（疑伤心脏）-心壁修补、引流（心 包、胸腔） 严重胸壁骨折须内固定-内固定 6. 胸腹联合伤,END,结 束,