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1、不明原因脑炎的病因流行病学研究,目的要求,掌握流行病学病因分析的基本原理 学习病因不明疾病的分析方法和步骤,实习内容,原因不明脑炎流行史和临床特征、分布特点、病例对照研究、准试验研究、生态学研究。 P407,复习,现代流行病学的病因定义：在其他因素固定不变的条件下，如果暴露于该因子的发病率高而不暴露于该因子则发病率低或无，控制该因子后，发病率就下降，这样的因子，即导致该疾病的病因。简言之，即“那些能使人们发病概率增加的因子”。,复习,直接病因和间接病因 必需病因(necessary cause)与充分病因(sufficient cause)：如果缺乏某因素则不会引起某疾病，则该因素被称为该病的
2、必需病因；如果有某因素存在，随之有某病发生，则称该因素为该病的充分病因。,复习,病因研究方法 临床研究 实验室检查 流行病学研究 描述性研究：提出假设（方法：求异法、求同法、共变法、类推法、排除法） 分析性研究：检验假设 实验流行病学研究：验证假设,复习,确定病因与疾病因果关联的标准： 关联的时间顺序：先有因才有果，此标准为绝对标准。实验研究和队列研究最强，病例对照研究次之，横断面研究最差； 关联的强度:关联的强度越大，该关联为因果关联的可能性越大。主要指标是RR（相对危险度）、OR（比值比，主要用于病例对照研究） 相对标准 ； 关联的剂量-反应关系：即随着某因素暴露剂量的增加，人群发生某病的
3、危险性也随之增加，则因果关联的强度也越大。 针对等级或连续变量资料，有等级OR或RR,复习,关联的可重复性：也称一致性或恒定性，指在不同时间、不同地点、有不同的学者使用不同的研究方法进行研究均能获得相同的结果； 一致性越好，此关联成为因果关联的可能性越大。 关联的合理性： 在科学上应言之有理，符合疾病的自然史和生物学原理客观评价 研究者或评价者从自身的知识背景出发，支持因果假设主观评价。 关联的特异性：指某因素只能引起某疾病，而某疾病只能由某因素引起。,原因不明脑炎 P407,脑炎 是脑组织炎性病变的总称，可由不同病因引起，可以发病于不同性别和年龄，多为急性或亚急性。,症状 高热、头痛、呕吐、
4、昏迷、惊厥,分类 （各病因） 1、病毒性脑炎（疱疹病毒、虫媒-乙脑） 2、立克次体脑炎、真菌 3、寄生虫脑炎 4、变态反应性脑炎（疫苗、药物等）,问题1：专家的推测是否有足够的证据？ P407 内容1临床特征,病毒性脑炎和过敏反应性炎性脱髓鞘脑病？,病毒性脑炎病理改变 肉眼可见脑膜血管明显扩张充血，蛛网膜下腔脑脊液轻微混浊或呈淡黄色，个别甚至呈胶冻样，脑组织明显肿胀，脑回增宽、脑沟变窄。脑皮质改变较著;软化、坏死、或形成含坏死组织及淡黄色液体的液化腔。软化坏死区血管减少，易被吸除。脑的切面见白南区呈粉红色，脑室变窄。脑干体积可增大，切面见结构模糊不清，若软化灶形成。,过敏反应性炎性脱髓鞘脑病
5、脑组织明显水肿，脑表面血管扩张充血，脑的切面可见白质内有灰白色边界模糊有软化灶，脊髓也可见类似病变。但蛛网膜下腔的脑脊液无明显异常。镜下观察可见大脑白南小血管(主要是小静脉)内皮细胞肿胀，管壁增厚，管壁内单个核细胞浸润，腔内可有血栓形成。小血管周围有大理淋巴细胞、单核细胞、浆细胞，有时还可有嗜酸性粒细胞的浸润，形成血管袖套。,问题2：如何采用流行病学研究方法对该病进行病因学研究？,流行病学研究“三部曲”： 描述性研究提出假设 分析性研究检验假设 实验性研究验证假设。,你想知道什么？,发病时间？ 在哪发病？ 年龄构成比例？ 性别构成比？ 家族聚集情况？,疾病的三间分布,问题3：该病的分布特点是否
6、支持病毒感染学说？ 内容2脑炎的分布特征,1、从时间分布来看： 本疾病有发病高峰年段，且没有季节性 2、从人群分布来看： 本疾病为青壮年多发 3、从地区分布来看： 本疾病没有家庭内传播,病毒感染没有发病高峰年段， 且一般是冬春季节多发,病毒感染应该是儿童青少年多发， 特别是婴幼儿高发,病毒性染有可能存在家庭内传播,不支持病毒感染？,问题4：根据现有资料，你对该病病因能提出何种假设，如何验证？,应该进一步进行流行病学研究 病例对照研究 队列研究 实验研究,病前相关事件的暴露率： 服驱虫药47.2% 病毒感染22.8%， 毒物接触5.7% 精神刺激4.9%,内容3病例对照 问题5：表4-1结果在该
7、病的病因学研究有何意义？ 问题6：从该结果能得出何种结论，如何进一步论证？,病例对照研究结果 感染史P0.05 服驱虫药史P0.05 精神刺激史P0.05 感染史、毒物接触史以及精神刺激史组，其病例组与对照组患病率差异无显著性，而只有服驱虫药史组病例组与对照组差异具有显著性，P0.001，OR值为7.25，且其95%可信区间不跨1，说明服驱虫药与患脑炎有很强的关联。 进行队列研究和实验流行病学研究，进行人群干预实验。,内容4 准实验研究 问题7：上述研究结果对“脑炎”的病因研究有何意义？ 问题8：要最终明确“脑炎”的病因，可以采用何种流行病学研究方法？,准实验研究结果：首发治愈后，再自行服驱虫
8、药，再度激发第2次（16例）和第3次（1例）。再激发阳性率100%。且临床特征与出发基本相似。 暴露组与对照组发病率差异具有显著性 再激发阳性率100% 进一步说明服驱虫药与脑炎的发生有很大关联，说明服驱虫药是导致脑炎的一个很重要的原因。 动物实验 进行人群干预实验：暴露地区人群停止服用驱虫药 描述性研究方法： 调查脑炎的发病与驱虫药在时间和地区分布上是否一致以及销售量与发病率之间的关系。 此外，还,本研究的严重问题： 已知该药可能导致脑炎的发生， 还不阻止用此药进行实验研究， 是严重违反医学伦理道德的。,内容5生态学研究 问题9：该研究结果对“脑炎”的病因学研究提供了什么证据？,生态学研究结
9、果说明TMS销售量与“脑炎”的病例数呈正相关，也就是说明了关联的强度。,1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988,销售量,脑炎发病曲线 TMS销售曲线 LMS销售曲线,问题10：咪唑类驱虫药与“脑炎”的因果关系有哪些证据，符合哪几条因果联系的标准。,时间关系、强度关系、剂量反应关系、可重复性、合理性、特异性 关联的时间顺序:准实验研究表明，是先服用咪唑类驱虫药后，才有“脑炎”的发生； 关联的强度：OR值为7.25，说明咪唑类驱虫药与“脑炎”的因果关联强度较大； 关联的可重复性:不同时间、不同地点、不同的学者用不同的方法研究均获得相同的结果； 关联的合理性:经证实，左旋咪唑具有神经系统的副作用。,咪唑类驱虫药引起的脑炎,咪唑类药物,发病普偏性：国内病例报告的医疗 单位200 多个: 浙江、湖南、上海、 北京、福建、苏州、四川、云南、台湾 美国、德国、意大利、法国、日本、英国、越南等7 个国家 危害性：脱髓鞘脑病、迟发精神障碍、血液系统、消化系统、免疫系统、呼吸系统、泌尿系统、皮肤、内分泌 现状：四米唑已淘汰（1982）、加强临床监测、使用前询问病史、避免长期用药,郑荣远等，咪唑类驱虫药的严重不良反应: 上市后观察研究,课堂作业,请设计一个符合伦理要求，可以证明咪唑类驱虫药就是脑炎病因的前瞻性研究。 （简要写方法即可）,THANKS！,
