《内科学课程肺炎》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内科学课程肺炎（31页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺 炎pneumonia,概述,肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 感染是肺炎最主要的因素，尤其是细菌。其他还有理化因素、免疫损伤、过敏和药物等所致。 儿童和老年人易累及，病死率有所上升。 相关因素：病原体变迁、易感人群结构改变、院内感染增加、细菌耐药性增加(不合理使用抗生素)及机体免疫功能低下等。,分类按解剖,(一)大叶性肺炎(肺泡性肺炎) 病原菌肺泡炎肺泡间孔(Cohn孔)肺叶或肺段炎变。 肺炎球菌、结核菌、 金葡菌等均可， 通常不累及支气管。 X线肺叶实变。,(二)小叶性肺炎(支气管性肺炎) 发生在细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，病原可为肺炎球菌、 金葡菌、病毒
2、等。 X线显示为沿肺纹理 分布的不规则斑片状 阴影。,(三)间质性肺炎 以肺间质为主的炎症。 肺泡壁增生及间质水肿。 呼吸道症状轻， 异常体征少。 X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影， 从肺门向外伸展， 可呈网状。,分类按感染场所,1、社区获得性肺炎 即院外获得性肺炎。目前肺炎球菌占40%左右，G菌占20%左右，金葡菌、军团菌肺炎等有所增加。 2、医院内获得性肺炎 住院48-72h后发生的肺炎。多见于危重病患者。 G杆菌占50%左右，肺炎球菌约占30%。常为混合感染。死亡率高。,分类按病因,(一)细菌性肺炎 1、需氧G+球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 2、需氧G菌
3、：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。 3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。 (二)病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。,(三)支原体肺炎 (四)真菌性肺炎 白色念珠菌、放线菌、曲菌。 (五)其他病原体 立克次体、衣原体、弓形体、寄生虫、军团菌、结核杆菌等。 (六)物理化学及过敏因素所致肺炎,肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia,概述,肺炎球菌肺炎 由肺炎(链)球菌(streptococcus pneumoniae)所引起的肺部的炎症。 占院外感染肺炎中的半数以上，院内30%。 肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、
4、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等症状。,概述,发病人群：,近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或不典型病例较为多见。 患者多为原先健康的青壮年或老年、婴幼儿，当呼吸道免疫功能受损时。 常有诱因：受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。,病因与机制,肺炎球菌为G+球菌，也称肺炎双(链)球菌,有荚膜；但阳光直射1h，或加热至5210min，即可灭菌。 平时寄居在口腔及鼻咽部,机体免疫功能受损时发病。 肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞； 致病力：是含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，荚膜共86个血清型，致病菌多为1-9及12型，以第3型毒力最强。,发病机制,肺炎球菌进入下呼吸道，在肺泡内繁
5、殖，首先引起肺泡壁水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn氏孔向肺的中央部分扩散，甚至蔓及几个肺段或整个肺叶，引起肺段或肺叶实变。 可累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,病理,充血期：肺组织充血水肿； 红肝变期：肺泡内浆液渗出和红细胞浸润； 灰肝变期：白细胞浸润,吞噬细菌； 消散期：渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。,病理分期,临床表现,1、常有上呼吸道感染的前驱症状。 2、起病急骤 3、有高热寒战，体温在数小时内可以升到39-40，可呈稽留热，与脉率相平行 4、患侧胸痛，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 5、咳嗽、痰少，可带血丝或呈铁锈色。,典型临床表现,不典型临床表现,1、
6、急腹症型：膈神经受累 2、胃肠炎型：表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻。 3、心绞痛型：避免误诊,体征: 急性病容，鼻翼扇动，口角鼻周单纯性疤疹。 早期肺部体征仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音。 肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。 消散期可闻及湿罗音。,并发症,胸膜炎 肺脓肿 心肌炎、脑膜炎 败血症-皮肤粘膜出血点、巩膜黄染 严重感染时可伴发休克、DIC、ARDS。 感染性休克-血压降低(80/50mmHg)、四肢湿冷，紫绀，P120次/分，尿量减少，体温突然降低等。,并发症,血常规：WBC多在10-30109L，N80，核左移,胞质内毒性颗粒可见，年老
7、体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。 血培养：在抗菌药物使用前作，20可呈阳性。 痰涂片：检查有大量中性粒细胞和G+成对或链状球菌。 痰培养在24-48h可确定病原体。PCR检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。,辅助检查,早期:肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 实变期:肺叶或肺段实变,阴影中支气管气道征； 消散期:炎性浸润渐吸收,可有片块区域吸收较早,呈现“假空洞”征。 多数起病3-4周才完全消散,老年人 消散较慢，可为机化性肺炎。,胸片：,诊断,有受凉淋雨、病毒感染史，及上呼吸道感染的前驱症状； 急起高热、寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，咳铁锈色痰。典
8、型肺实变的体征(叩浊、语颤增强和支气管呼吸音,消散期可闻及湿罗音)。 白细胞计数、中性粒细胞百分比增高；痰培养确定病原体；相应的X线表现。,诊断,干酪样肺炎 急性结核性肺炎，结核毒血症状，痰中找到 结核菌，X线见锁骨上下密度增高阴影,不均匀,消散慢。 金葡菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 急性肺脓肿 早期相似，大量脓臭痰，X线空洞液平。 肺癌,鉴别诊断,治疗,首选青霉素G。 重症患者可改用头孢菌素，如头孢唑啉每日4-6g，好转后可口服头孢氨苄或头孢拉定等。 作过敏试验 可同时加用氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星，环丙沙星等，静滴 抗菌药物疗程为5-7天，或在退热后3天停药。,一、抗菌药物治疗,卧床休息与饮
9、食 观测呼吸、心率、血压及尿量，防治休克的发生。 有明显胸痛，可给少量止痛剂。 尽量不用阿斯匹林等退热剂，以免虚脱。重症患者应给氧；若呼吸衰竭进行性发展，须考虑机械呼吸。,二、支持疗法,三、处理并发症,脓胸、心包炎等 休克性肺炎处理：,感染性休克的治疗,1补充血容量 先用低右或平衡盐液，减低血粘度， 预防DIC。 监测中心静脉压，若CVP0.49kPa(5cmH2O)可放心输液，达0.98kPa(10cmH2O)时输液应慎重。,血容量补足的标志：口唇红润,肢端温暖,收缩压90mmHg、P100次/分、尿量30ml/h等。 输液不宜太快；若血容量已补足,而24h尿量仍400m1、比重1.018时
10、，应考虑合并急性肾衰。酸中毒者，加用5碳酸氢钠。,注意事项：,2血管活性物质的应用 可用多巴胺、异丙肾、间羟胺(阿拉明)等，使收缩压维持在12-13.33kPa(90-100mmHg)左右； 血管扩张剂(酚妥拉明、654-2等),在补足血容量的情况下使用，目的：改善微循环； 并发肾衰时，用利尿药；心衰时，用强心剂。,3控制感染 加大青霉素量,亦可用头孢唑啉，或2-3种广谱抗生素联用。重症：用头孢他定、头孢曲松。 4糖皮质激素的应用 病情严重者，静滴氢化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg。 5纠正水、电解质和酸碱紊乱 监测血钾、钠、氯及酸、碱指标。 6.心功能不全的处理 减慢输液，使用毒K,西地兰等。,
