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1、健康教育与促进调查计划问卷篇一：居民健康教育调查问卷平凉市崆峒区上杨乡卫生院辖区居民健康教育调查表A个人基本情况A1 姓名:_性别:1.男 2.女 年龄:A2 文化程度:1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中 5.大专以上 A3 婚姻状况 1.有配偶 2.离异 3.丧偶 4.未婚A4 职业：1.在职 2.无业 3.离退休A5 家庭人口数： 人B知识.态度.行为：高血压B1 你是否患有高血压？1.是 2.否（转B3）患高血压后，你是否定期测血压？ 次/周 次/月 次/3月4.小于1次/6月 5.大于1次/6月 6.没测过 9.不佯你知道患高血压后,采取哪些措施来控制血压1.按医嘱服药 2.按医生
2、建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动5.不用治疗 9.不知道B3 你认为一个35岁以上的健康人,每年应测量一次血压吗1.应该 2.有症状才测量 3.没有必要 9.不知道B4 你认为高血压病人应如何控制血压1.按医嘱服药 2.按医生建议调理饮食 3.保持情绪稳定 4.做适宜运动 5.不用治疗 9.不知道高血脂 B5 你是否做过血脂检查1.是 2.否你是否有高血脂 1.是 2.否你知道患高血脂后,多久测量一次血脂1.小于1次/6月 2.小于1次/年 次/1-2年 4.大于1次/2年 5.没再测过9.不详B6 你认为高血脂会引起哪些疾病?1.冠心病 2.脑卒中 3.肿瘤 4.贫血 5.糖尿
3、病 6.其它疾病 7.不会得病9.不知道糖尿病 B7 你是否到卫生院做过血糖监测1.是 2.否你是否患糖尿病?1.是 2.否你被告知患了糖尿病后,多久检测一次血糖或尿糖1. 1次/天 2. 1次/周 3. 1次/月 4. 1次/年 5.没再测量过 9.不佯B8 多吃、多饮、多尿伴有体重下降是糖尿病常见症状吗？1.是 2.否 9.不清楚B9 你觉得糖尿病病人应该控制饮食,适量运动吗 1.是 2.否 9.不清楚 吸烟B10 你吸烟吗1.是 2.否你平均每天吸烟支B11 你认为吸烟对健康有害吗1.有 2.无 9.不知道B12 你认为被动吸烟对健康有害吗1.有 2.无 9.不知道B13 你认为吸烟者与
4、不吸烟者相比,更易患哪些疾病1.气管炎 2.肺癌 3.胃癌 4.冠心病 5.高血压 6.胃溃疡 7.其他疾病8.两者没有差别 9.不知道B14 你是否赞同公共场所应禁止吸烟1.非常赞同 2.比较赞同 3.无所谓 4.不赞同 5.很不赞同 9.不知道 生活方式B15 你常饮酒吗1.经常饮 2偶尔饮 3.不饮你饮酒的量每天约 两B16 你日常每天吃水果吗1.吃 2.不吃 3.偶尔吃B17 你喜欢吃腌制食品吗?1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃3.不喜欢B18 世界卫生组织推荐的食盐摄入量是:1. 5克 2. 6克以下 3. 8克 B19 你喜欢吃油炸食品吗 1.喜欢,常吃 2.喜欢,不常吃 3.不喜
5、欢 B20 你家烹调用油是: 1.植物油 2.动物油 3.都用,植物油为主 4.都用,动物油为主B21 中国居民膳食指南提倡每天烹调油摄入量为: 1.小于15克 2. 小于25克或30克 3.大于50克B22 你过去30天中,是否参加过任何锻炼和运动1.是 2.否你在30天内大约参加了运动 次?每次大约 分钟 B23 你希望通过什么途径获得这方面的知识1.宣传材料 2.专家讲座 3.电视节目 4.报刊杂志 5.社区医生 B24 你愿意通过参加健康教育活动来改善自己的健康状况吗1.非常愿意 2.愿意 3.无所谓 4.不愿意基本公共卫生服务B25 你知道乡镇卫生院（村卫生室）开展对居民免费建立居民
6、健康档案吗？1知道2不知道。B26你知道居民能够享受哪些基本公共卫生服务？1建立居民健康档案、2儿童保健、3孕产妇保健、4老年人保健、5高血压管理、糖尿病管理、6重性精神病管理、7计划免疫、8健康教育、9传染病防治。B27 你对乡镇卫生院（村卫生室）开展的服务满意吗？1满意、2比较满意、3不满意调查人：被调查人： 质控人： 录入人：篇二：20XX年健康教育调查问卷20XX年度街道办事处职工健康知识和健康行为调查问卷一、是非题，请根据您的判断在括号内打“”或打“”。（每题5分）1、健康就是指身体没有疾病或不虚弱。（）2、吸烟虽说是有百害而无一利，但偶尔吸几支也无妨，还能开拓思维。 （）3、缺碘会
7、影响儿童智力发育，因此食盐加碘有必要。（）4、吃盐过多容易引起高血压、心脏病和动脉硬化等疾病。 （）5、艾滋病除性接触传播外，还可以通过血液传播和母婴传播。 （）6、食品的“三无”产品是指无厂名厂址、无生产日期、无保质期限。 （）7、如果被看似健康的狗、猫等动物咬破皮，没有必要注射狂犬疫苗。 （）8、如遇到突然头昏、肢体发麻、说话吐字不清，一时视物模糊，可能是中风的先兆。 （）9、老鼠除传播鼠疫外，还能够传播流行性出血热、钩端螺旋体和狂犬病。 （）10、蚊子除能够传播疟疾、登革热、丝虫病外，还能传播乙脑。 （）二、单项选择题，请在您认为正确的答案上画“”。（每题5分）1、什么时候刷牙？（ ）A
8、早晨刷 B晚上刷 C早晚都刷2、为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？ （ ）A6克 B9克C12克 D不知道3、为了去除残留农药和污染物，蔬菜水果清洗后，至少要用清水浸泡几分钟？（ ）A10分钟B15分钟 C 5分钟D 不知道4、当您心情郁闷的时候，您是否会在适当的场合向亲人或朋友倾诉或参加一些娱乐活动：（ ）A是 B否5、您平时洗手的方式是：（ ）A用水洗 B用肥皂和流动水洗C用消毒剂和水洗6、买回熟食需要切时，您怎么处理 （ ）A使用专门的熟食砧板 B把生食砧板用水冲一下 C就用生食砧板7、下面关于冰箱保存食品正确观点的是（）A冰箱不能长期保存食品 B冰箱可以长期存放食品 C
9、生熟分开后就可以长期存放8、这种情况是否符合您的习惯：不与外人共用毛巾、牙刷，但同家人可以。（ ）A完全符合B有时符合 C不符合9、您是否能做到每年进行一次健康体检（ ）A能B不能10、牙刷是口腔保健的重要工具之一。请问：使用多长时间应更换牙刷？（ ）A3个月 B6个月C用坏后更换20XX年度 街道办事处职工健康知识和行为调查问卷统计表填表人：年 月 日20XX年度莲都区某某街道办事处职工健康知识知晓率和健康行为形成率调查方案为保证本街道办事处干部职工健康知识知晓率和健康行为形成率在规定时间内达到国家卫生城市检查标准要求，现结合本街道实际，制定20XX年度莲都区白云街道办事处职工健康知识知晓率
10、和健康行为形成率调查方案。一、调查目的通过问卷调查，掌握本街道职工健康知识知晓率和健康行为形成率，及时发现健康教育工作中存在的问题，并加以整改、提高。二、调查对象本次调查对象：莲都区白云街道办事处单位全体职工三、调查方法和调查问卷本次调查采取问卷调查的方法，发放问卷后，职工自主作答。调查问卷采用本街道办事处统一设计的篇三：健康教育需求问卷调查表健康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“”，或在空格部分补充填写。填写本表
11、不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。感谢您的支持！1、您的年龄：A、20岁以下 B、20-35岁 C、35-50岁D、50-65岁E、65岁以上2、您的学历：A、文盲 B、小学 C、初中D、大学 E、大学以上3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘）B、离/退休C、下岗/待业D、在学 E、其它。4、您是否参加过以下的健康宣传活动：A、讲座 B、义诊C、宣传资料发放 D、观看音像资料E、其它。5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：A、高血压 B、糖尿病 C、传染病防治 D、心理咨询 E、预防接种 F、妇女保健 G、儿童保健 H、家庭保健 I、健康素养 J、中医宣传 K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其它_。6、您希望参加什么形式的健康教育活动：A、健康知识讲座 B、义诊 C、健康知识竞赛 D、观看音像资料E、健康促进户外活动F免费体检G其它。7、您没有参加活动的原因：A、没有时间B、地点不方便C、没有活动信息D、内容不感兴趣E、形式单一F、其它_8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为：A、有B、一般 C、和以前没变化 D、不知道9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：_ 谢谢您的支持和参与！
