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1、退学知情同意书模板篇一：家长知情同意书模板知情同意书我是武汉大学外国语言文学学院20XX级*专业*同学的父亲/母亲。本人知晓并同意*同学于*年*月*日至*年*月*日去*实习/备考/旅游/工作，并对学生在外地期间的人身财产安全负责！家长姓名：联系方式：日期：篇二：各类知情同意书模板1手术知情同意书模版手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意
2、书采用一式两份，患者方留存一份。2特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定。特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。注：建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。3特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您
3、有该治疗的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。篇三：知情同意书模板知情同意书模板知情同意书分为两部分。第一部分 患者须知内容包括：1. 项目的介绍项目名称、研究者、申办者、撰写版本号或日期。声明受试者参加的项目是一个试验性研究工作。阐明研究的目的。描述试验的过程。说明研究中受试者将参与的
4、时间和期限。随访的次数和过程。入选标准/排除标准。说明分组情况，阐明受试者可能分配至安慰剂组。2. 研究人员资历3. 说明参与本研究可能带来的益处研究对受试者本人的益处。研究对社会群体的益处。4. 研究给受试者可能带来的不适和风险使用试验用药物或器械带来的不适。参加试验本身可能的风险。5. 阐明试验治疗过程中出现紧急情况时可采取的替代治疗方案。6. 临床试验涉及的疾病的可供选择的其他治疗方法。7. 应说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门的监察，但不得对外披露其内容。8 明确试验过程中联系医生的姓名和联系办法，他将回答受试者所有关于
5、试验的问题，并能在受试者出现紧急情况时及时联系。9. 阐明受试者的权利，参加试验是自愿的，即使中途退出试验也不会有权益上的损失或任何惩罚。10. 研究者或指定的研究人员将对受试者作详细说明，以使其充分了解以上内容，给受试者充分时间考虑并做出是否参加研究的决定。11. 说明在发现受试产品预期以外的临床影响，必要时可能对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。12. 说明因试验步骤或试验药物/器械的原因造成受试者损害，研究者或申办者应当给予受试者相应的补偿，例如交通费、误工费、医疗费用。13. 该试验方案经伦理委员会批准实施，试验过程中有任何违反研究方案的情况，受试者可以
6、直接向伦理委员会投诉。伦理委员会联系电话010-66119025。第二部分 知情同意签名1. 我已详细阅读了XXX临床试验的知情同意书，我的医师已向我作了详尽的研究方案说明，我完全了解参加本次研究的目的、性质、方法及我的权益和风险，得知我的个人资料是保密的，隐私权也得到保护。我自愿参加本次研究，并同意按照研究方法和知情同意书的内容配合医生操作，认真完成本次研究。本知情同意书共X页，我将得到签名后的知情同意书复印件。2. 我或我的研究人员已向该受试者充分解释和说明了本临床试验的目的、操作过程以及受试者参加该试验可能存在的风险和潜在的利益，并满意地回答了受试者的所有有关问题。主要研究者或研究者指定
7、的研究人员签名 日期 受试者签字 日期 受试者法定代理人签字， 日期附：伦理委员会对知情同意书的撰写要求1. 科学、医学和法律词汇要明确准确，前后一致；2. 语句短小精炼，避免长句；3. 段落短小，观点明确；4. 尽量使用陈述句，人称代词应该明确身份；5. 使用清晰易读的字体打印；6. 内容使用的语言应该简明易懂，具有可读性，一般应适合初中毕业者的阅读能力；7. 避免使用简写字或首字母缩写的词汇8. 避免使用笔画多的字；9. 避免使用有开脱研究者或研究机构责任的语言；10. 参加试验的志愿者称为受试者，不称病人或患者；11. 知情同意书页眉和页脚：方案名称和编号；知情同意书版本号和版本日期； 第X页 共X页。
