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1、手外伤常见功能障碍的康复,一. 概述,手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素 采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。,（瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、 关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常）,手的生理功能,手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：,提物动作； 夹物动作； 平持动作； 钳捏动作； 握圆柱动作 拧圆盘动作。,手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大
2、小、轻重、质地和温度。 特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。 指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。,二. 康复评定, 一般检查 包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对肢体结构与功能变化有个总体的评价。, 望诊： 在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。 手的休息位是，腕关节背伸约1015，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇
3、指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。 无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考。,皮肤的营养情况， 色泽、 纹理、 瘢痕， 伤口， 红肿、 溃疡及窦道， 有无畸形。,手的另一个重要姿势是手的“功能位”，手在这个位置上能够很快地做出不同的动作。 手的功能位是腕背伸约2025，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。 了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。, 触诊： 动诊：是对手部关节
4、活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。 量诊： 关节活动度、 肢体周径、 肢体长度和容积。,感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地 检查皮肤毛细血管反应， 判断手指的血液循环情况。, 功能评定 主要包括 关节活动度 肌力 手的灵巧性 体积 及协调性 感觉,手, 关节活动度的测量：使用量角器分别测量手指的掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）和远侧指间关节（DIP）的主动及被动活动范围。 Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（Total active movement, TAM），作为一种肌腱功能评定的方法，其优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况
5、，实用价值大。其缺点是测量及计算方法稍繁琐。 测量方法是用MP关节、PIP关节、DIP关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和，即为TAM 屈曲角度（MP+PIP+DIP）伸直受限角度（MP+PIP+DIP） 。, 肌力测试： 徒手肌力检查，握力计、捏力计检查： 手的握力； 拇指分别与示、中、环、小指的捏力；拇指与示、中指同时的捏力； 拇指与示指桡侧的侧捏力。, 感觉测试： 手指触觉、痛觉、温度觉和实体觉测定。 两点辨别试验：正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分试验距离为2mm3mm，中节4mm5mm，近节为5mm6mm。本试验是神经修复后，常采用的检查方法。两点辨别试验的距离越小，越
6、接近正常值范围，说明该神经的感觉恢复越好。 Moberg拾物试验：检查用具有木盒，5种常用日常小物件，如钥匙、硬币、火柴盒、茶杯、钮扣和秒表。让患者在睁眼下，用手拣拾物品，并放入木盒内，每次只能拣拾一件，用秒表记录患者完成操作所花费的时间。然后，让患者在闭眼下重复上述动作，并记录时间。假如患者的拇指、示指、中指感觉减退、或正中神经分布区皮肤感觉障碍，在闭目下，很难完成该试验。, 肢体体积测量：测量仪包括有一个排水口的大容器，及量杯。测量时，将肢体浸入容器中，容器中有水平停止杆。使肢体进入容器中的一定位置。排出的水从排水口流出。用量杯测出排水的体积，此即为肢体的体积。可测量双侧肢体，以便对比。,
7、 灵巧性、协调性的测试：测试方法有许多种，常用的有3种标准测试方法： Jebson手功能测试； 明尼苏达操作等级测试（MRMT）；（手部及 上肢粗大活动） Purdue钉板测试（the purdue pegboard test）。（手部精细动作） 基本原理相同，即令受试者将物品从某一位置转移到另一位置，并记录完成操作的时间。手灵巧性、协调性有赖于感觉和运动的健全，也与视觉等其它感觉灵敏度有关。,三. 康复治疗（常见功能障碍）, 水肿 无论是创伤或炎症都会引起组织水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都会浸于浆液素性渗出液内。如果渗出液不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。
8、因此，水肿必须尽快消除，否则将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢复活动。 处理方法：抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线以上。手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。主动运动。一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。,2.感觉功能障碍 手外伤神经损伤修复后 ,手部感觉功能的恢复一般需经较长时间 ,而且多遗留不同 程度的感觉功能障碍.因此 ,手的感觉功能再训练在康复中是必不可少的.,手的感觉再训练可分为早期训练和晚期训练 早期 主要是触觉定位定向的训练 ; 后期 主要是辨别觉训练. 当病人手
9、指的痛觉,温度觉恢复 ,开始出现触觉时 ,即可进行早期的感觉再训练. 此时病人往往不能准确定位 ,即将所刺激的手指判断错. 不能准确鉴别动,静态触觉 ,所以早期训练通常包括两项内容 :,纠正错误定位 通过反复刺激患处 ,让病人在直视和闭眼的状态下体会刺激点的感觉 ,在大脑皮层形成新的定位区 ,以纠正其错误定位 ; 鉴别动,静态触觉 它们分别反应了触觉神经纤维 快适应感受器和慢适应感受器的功能.通过音叉训练和触摸训练 ,使病人逐渐区分两种触觉.,在病人手指的动,静态触觉恢复,256 Hz振动觉恢复,两点 辨别觉出现时 ,则开始进行后期感觉再训练 目的是提高手的感觉辨别能力和使用能力. 训练时让病
10、人用手指触摸,移动物品予以鉴别 , 主要是进行物品的大小,形状,粗细,软硬,光滑与粗 糙,质地等方面的鉴别. 一般选用日常用品 ,如小球,螺丝,纽扣,木块,棉团,豆类等 ,将物品放入布袋,盒子或碎粒盆中练习辨认. 开始先用区别较大的物品训练 ,随着辨别能力的提高 ,逐 渐缩小差别 ,增加训练难度.还可做一些日常活动和工作活动的训练 ,如暗箱内旋螺丝,组装零件,扣纽扣,系带子等活动 ,使手指的使用能力增强.,在神经恢复过程中 ,有些病人会出现感觉敏感的现象 ,应先 通过脱敏训练帮助病人尽快渡过敏感期，然后再进行感觉再训练. 通常是使用一些由软到硬的物品 ,如棉团,毛线团 不同质地的布类,米,豆类
11、及音叉振动等 由轻到重的反复刺激手指 ,使大脑皮层逐渐抑制不适感觉的信号 ,增强对触痛感的耐受力 ,直到敏感现象消失.,感觉评估和感觉再训练需要在安静舒适的环境中进行. 患肢平放在台面上 ,训练时间每次约 10 min ,每日 1 次3 次 ,也可在家中进行 ,每个项目都是按闭眼 -睁眼 -闭眼的 顺序练习 ,利用反馈作用 ,重复地强化训练., 关节挛缩僵硬 关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。,处理方法： 应及早开始活动，控制水肿。 对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习。手矫形器：如动力型手夹板牵引，静力型手夹板固定等。,在手功能康复各个阶段均可配用矫形器协助治疗。 当手紧捏，紧握物体，用力握拳，手指或手掌用力牵拉时都有可能加重手指尺偏。 预防和纠正关节挛缩畸形，矫形器治疗是最好的方法。,肩关节僵硬 肩关节的关节囊松弛，而且有许多滑囊。上肢损伤后或长时间制动，肩部许多滑囊很快出现挛缩和粘连。由于滑囊内有丰富的疼痛纤维末梢，会引起剧烈疼痛，从而使肩部ROM受限，手功能也随之下降。 处理方法：手在头部上方的位置进行全幅度运动。（患手爬墙、体操棒练习、拉力器）肩部钟摆运动。,
