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1、肾结石病例讨论,2009年10月26,2,病例,男性，53y，09.10.15入院 主诉：右腰部隐痛伴血尿20日,问题： 需要补充哪些病史？,3,现病史-1 3年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心、呕吐，于当地医院做B超检查发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状缓解。 以后约半年发作一次，症状同前，服用排石颗粒+抗炎治疗后缓解。 10个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，B超示结石变大（具体不详），给与ESWL治疗后缓解。,4,现病史-2,20天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血尿，
2、多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕吐。于我院门诊行腹腔平扫CT示双肾结石、多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治由门诊收入院。 患病以来，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，体重无明显变化。,5,既往史：高血压5年，最高200/，服药控制在130140/90100；多囊肾30年，阑尾炎切除术46年。 个人史：吸烟10支*30年，不喝酒，无过敏史 家族史：多囊肾 体格检查：T 36.8,P 90/min,R 16/min, BP 153/108mmHg.余无异常。,问题： 初步诊断？,6,入院诊断：双肾结石 多囊肾 高
3、血压病 3级 极高危 阑尾切除术后,问题： 鉴别诊断？需要做哪些检查？,7,鉴别诊断,肾结石 绞痛+血尿+影像学 多囊肾 B超，CT 泌尿系统肿瘤 肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺 泌尿系统感染 发热，血、尿WBC 肾结核 低热，IVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核菌，PPD，结核病史 前列腺增生 下尿路症状，直肠指诊，前列腺B超 胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征 ）一般是直立性血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者少见。彩超 肾小球疾病 蛋白尿，尿相差 药物性,8,入院检查,1.入院常规 血常规、血生化，尿常规+流式尿沉渣分析，便常规+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝两对半 胸片
4、，心电图 2.PSA 3.腹部B超 平扫腹部CT 逆行肾盂造影（RP）,问题： RP适应症？为什么没做IVU？,9,+,10,11,B超,12,13,腹部平扫CT,14,15,16,17,18,RP,19,20,21,22,治疗,降压 缬沙坦 降血糖 阿卡波糖 排石,问题： 如何排石？,23,流行病学,尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为1%5%，是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50%。好发年龄在3050，男女之比约为2.3：1，具有明显的地理分布特性，社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。,24,结石形成的危险因素,1代谢异常 尿液酸碱度，高钙血症，高
5、草酸血症，高尿酸血症，胱氨酸尿症，低镁尿症 2局部病因 1）尿路梗阻 机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、马蹄肾等 动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管 2）尿路感染 3）尿路异物 置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线,25,3药物相关因素 尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋啶、磺胺类药物 能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、VitD、VitC和皮质激素等 4饮食 水分摄入不足 蛋白质过量摄入 钙摄入过多 钠摄入过多 镁摄入过少 维生素C、D摄入过多,26,临床表现,症状： 疼痛 大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛； 小
6、结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8到12小时可自行缓解。 血尿 多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。 排石 有力证据 感染 可并发尿路感染，或本身为感染石。,27,体格检查： 可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注意检查腹部体征以排除其他急腹症。 个别病人的结石并不引起任何症状，体检时发现。,28,诊断,影像学诊断： B超 简单、经济、无创伤，可发现2mm以上的X线阴性及阳性结石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。 KUB平片 可发现9
7、0%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。 不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石 IVU（静脉尿路造影） 了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUB平片不能发现的X阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。 了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。,29,CT扫描 能够检出0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括X透光阴性的结石。 增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能 MRU 了解上尿路梗阻情况 放射性核素 显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况 实验室诊断 尿液分析 血液分析 结石
8、分析 24小时尿定量分析,30,肾结石的治疗,目的：清除肾结石，保护肾功能； 去除病因，防止结石复发 一，外科治疗 外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于10mm 方法： 体外超声波碎石SWL 在X线或B超定位系统引导下的体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排出。 最佳适应症是直径为520mm的肾结石 绝对禁忌证：妊娠妇女 相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大,31,体内碎石 结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂性肾结石 经皮肾镜碎石术PCNL 将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石。 经输尿管镜碎石 开放性手术 包括肾盂切开取石
9、术，非萎缩性肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术 用于结石远端存在尿路狭窄，经SWL和PCNL失败者，体积过大或数目过多的复杂性肾结石，结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。,32,二，保守治疗 水化疗法 2000ml/d 食物疗法 限制草酸摄入，低盐饮食，低嘌呤饮食。 药物疗法 三，对症治疗 抗感染 止痛,33,谢谢！,34,多囊肾,多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。 成人型为常染色体显性遗传多囊肾，基因定位于16号和4号染色体。 早期无任何症状，大多在40岁左右才出现病状。 一侧或双侧肾区痛：因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的牵拉 镜下或肉眼全程血尿，原因不明 高血压也是常见
10、症状，与肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。 常见并发症：感染和肾结石。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛 治疗： 对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给与低蛋白饮食，多饮水，控制血压，避免作剧烈运动。 较大的单个囊肿4cm，或局部疼痛明显者，可采用囊肿减压术 对晚期出现肾功能衰竭的病人，应行血液透析或肾移植术 合并有尿路感染者要使用抗生素,35,RP,适应症： 常规静脉肾盂造影观察不满意者 不适合作静脉肾盂造影检查者，如心肝肾功能异常及碘过敏者 为了详细观察尿路的解剖形态 确定血尿病人尿路内有无占位性病变 确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系 禁忌症： 尿路狭窄或急性炎症者 膀胱感染，严重挛缩者 全身情况衰竭者，肾功能衰竭者,36,IVU除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可以判断肾脏的排泄功能，肾影大小、形态，肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义。,RP的优点是肾盂、肾盏充盈良好，显影清晰，有利于对细微结构解剖的观察；对肾功能不良的病例仍能使其显影；行膀胱检查时，还可以了解膀胱及输尿管的情况 主要缺点是创伤性检查，可引起痉挛、肾绞痛，且有上行性感染的危险，故临床上，一般仅用于静脉肾盂造影达不到诊断目的的病例检查。,静脉肾盂造影 VS 逆行肾盂造影,
