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1、医疗保险制度发展篇一：基本医疗保险发展历程及政策汇编、简析-袁阔关于医疗保险控费政策及信息化需求的调研分析原创资料-袁阔-20XX年于沈阳前言：随着国家基本医疗保险制度及体系的完备以及基本医疗保险基本完成扩面，大约从20XX年开始，国家相关部门更加关注医保基金的收支平衡以及医保基金的合理利用问题，在此背景下展开的一系列医保付费方式改革推进总额控制的政策文件不断下发，同时20XX年开始强调基本医疗保险服务质量的监管，到20XX年国家人社部更是提出建设基本医疗保险服务智能监控系统，并随之下发了相关的知识库规范。因此，在此背景下，在国家医疗保险体系内的，医保经办机构以及定点医院的信息化管理存在巨大的
2、需求，也为信息化厂商、PBM厂商等带来了巨大的商机！欢迎朋友们共同交流、探讨！目录第一章 医院医保费用管控的政策背景调研 . 4 中国基本历程概述 . 4 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点 . 4 20XX年城镇居民基本医疗保险与新农合试点 . 4 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余 . 4 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化政策契机 . 5 20XX年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究 . 5医保付费方式改革的重要性与紧迫性 . 5近年医保付费方式改革探索上海（总额预付） . 5近年医保付费方式改革探索镇江（综合付费方式） . 6总额预付、按病种、按人头付费方
3、式研究 . 6 总额预付方式下的7个试点城市 . 7 费用控制与医疗服务质量兼顾 . 9 20XX年人社发63号文件-进一步推进医疗保险付费方式改革 . 9推进付费方式改革的任务目标 . 9建立完善医疗保险费用质量监控标准体系 . 10 20XX年人社发1号文件-社会保险经办管理服务工作要点 . 11 20XX年人社发70号文件开展基本医疗保险付费总额控制 . 11 “20XX年70号文件”点评医院控费必成医改重点 . 13 20XX年人社发54号文件加强基本医疗保险医疗服务监管 . 19 “20XX年54号文件点评”结合我司产品利好政策分析 . 22 三保合一，大局已定 . 23 医保总额控
4、制政策发展趋势-20XX医院控费需求井喷 . 23 典型地区基本医疗保险政策落地情况 . 25 北京20XX年总额预付政策 . 25 天津医保付费方式改革及建立医保医师诚信档案 . 25建立医保服务医师名录编码管理体系（20XX年） . 25改革完善医保支付制度，覆盖全市定点机构（20XX年） 26 广州20XX年总额预付政策征求意见稿 . 26 美国DRGs（疾病诊断分类）医保付费模式管窥 . 29 DRGs产生及发展历程 . 29 DRGs概述-世界公认的先进医保支付方式之一 . 29 美国DRGs与中国单病种付费的异同 . 29DRGs在国内应用趋势路漫漫，中国必走DRGs之路 . 30
5、 北京DRGs试点情况介绍 . 30 DRGs与临床路径 . 36第一章 医院医保费用管控的政策背景调研 中国基本历程概述 1994年城镇职工基本医疗保险制度开始“两江”试点1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1996年，试点范围扩大到40多个城市；1998年，在总结试点经验的基础上，国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。城镇职工基本医
6、疗保险在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形式、不同身份劳动者之间的界限。 20XX年城镇居民基本医疗保险与新农合试点20XX年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目前，具有中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。 医疗保险基金管理目标-收支平衡、略有结余截至20XX年9月，城镇职工基本医疗保险参保
7、人数达到亿人，城镇居民基本医疗保险参保7594万人，新型农村合作医疗参保亿人。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。 三是医疗保障责任逐步清晰，公共财政的作用不断加强。随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗
8、保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。 医疗保险基金总额控制政策不断深入、细化政策契机 20XX年人社部开展医保付费方式经办管理专题研究 医保付费方式改革的重要性与紧迫性医疗保险付费方式改革会牵动基金预算、信息系统、定点管理、稽核监督等多方面工作，因此医疗保险付费方式改革非常必要。而紧迫性也是亟需关注的。近几年，医疗保险制度完善以及全覆盖的推进速度之快让经办服务以及医疗服务监管开始跟不上，也形
9、成诸多矛盾。从内部讲，在推进全民医保的过程中，参保人数与基金收支的规模迅速扩大，结算量也是迅猛增长，以往传统的付费方式开始难以应对这种形势变化。从外部看，由于提高医疗保障待遇水平等一系列政策密集出台，医疗消费的需求进一步得到释放和刺激，医院和参保人员购销两旺的状态普遍存在，医疗费用上涨速度很快。如何掌握话语权和主动权，调整医保患三方利益，建立起促使医院主动管理以及通过经济杠杆调整医疗行为的机制，是医疗费用的最大买单方医保经办机构该思考的问题。 近年医保付费方式改革探索上海（总额预付）据上海市医疗保险事务管理中心主任助理龚忆莼介绍，从20XX年起，针对当时医保基金支出增幅过快的情况，上海开始试行
10、总额控制的付费方式，提出了篇二：我国医疗保险制度的改革与发展考试答案篇三：论我国医疗保险制度的现状论我国医疗保险制度的现状【摘要】在我国社会现阶段，看病难、看病贵是困扰广大人民和各级政府的重大社会民生问题，也是近年来媒体关注的热点，尽管我国政府采取了一系列措施，推出了多种医疗改革方案试图解决此问题，但看病难、看病贵现象依然存在。本文从我国的医疗保险制度问题出发，探讨看病难、看病贵的主要成因，并提出解决建议。【关键词】社会保障 医疗保险制度 制度改革社会保障，是为保障民生以及促进社会进步，由国家和社会以立法为依据出面举办，由政府机关和社会团体组织实施，对因各种经济和社会风险事故而陷入困境的人群以
11、及有物质和精神需求的问题公民提供的、福利性的物质圆柱和专业服务的制度和事业的总称，社会保障能够根据经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生活质量。社会保障作为一种国民收入再分配形式是通过一定的制度实现的。我们将由法律规定的、按照某种确定规则经常实施的社会保障政策和措施体系称之为社会保障制度。由于各国的国情和历史条件不同，在不同的国家和不同的历史时期，社会保障制度的具体内容不尽一致。但有一点是共同的，那就是为满足社会成员的多层次需要，相应安排多层次的保障项目。1案例：我的一位亲戚生前是广州市一所中学的离休教师。他一直身体欠佳，经常要去医院检查，常常亲身体会到看病难的艰辛。据他所说，从
12、排队挂号到看病平均要用近3个小时，但真正看病的时间不过20分钟，排队等候的时间占用了绝大多数，这样的情况常常让他有苦难言。一年前，他被诊断患上了恶性淋巴瘤。因为化疗引起多脏器功能衰竭，今年3月1号，他被送进了广州某知名医院的心外科重症监护室。之后的两个多月时间，我亲戚的家人在这里先后花去139万多元的医药费，家里一贫如洗，苦不堪言。医疗保险制度是所有社会保障项目中最复杂的，它牵涉到社会保险机构、医院、个人、企业和医疗行业。中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。当前老百姓反映强烈的“看病难、看病贵”的问题是多种原因长期的积累造成的，造成这种现象的主要原因有以下几点：医疗事业区域发展不平衡。医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。目前，全国的医疗资源八成集中在城市，二成在农村；医疗领域的尖端技术、先进仪器设备和大量优秀人才基本集中在大城市大医院。这直接导致大量人员涌向医疗事业发达的区域，成为看病难的重要原因。缓慢。20XX年，医疗保险中城镇职工数占亿，加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工，约两亿的城镇居民有医疗保障。农村参加新型合作医疗的人口很少，保障能力非常
