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1、危重症筛查及自反馈式管理摘要：本文以中国医科大学附属盛京医院实施的危重症塞查及自反馈式管理作为研究对象。危重症筛查及自反馈式管理是医院信息化平台不断完善和发展的产物，相较于传统的危重症完全依靠医务人员主管判断相比，基于电子病历系统的危重症筛查是利用系统中的诊疗数据，进行危重症评分，客观而全面的进行初步筛选。这种危重症筛选模式，能帮助医务人员避免危重患者的漏报，提高危重症患者的救治效率。同时自反馈式管理能够让医务人员第一时间发现问题，及时进行处理，做到“事前质控”。基于电子病历系统的危重症筛查以及自反馈式管理对医院危重患者病历质量的提升起到了关键作用。关键词：危重症；自反馈;病历质控;危重评分;
2、医院信息化Critical screening and self-feedback managementIn this paper, the Chinese Medical University, Shengjing Hospital, the implementation of critically ill and self-feedback management as the object of study. Critical screening and self-feedback management is the product of the hospital information
3、platform continues to improve and develop, compared to the traditional critically ill by relying entirely on the medical staff to judge, based on electronic medical records system critically ill screening is the use of the system Of the diagnosis and treatment data, critical critically graded, objec
4、tive and comprehensive preliminary screening. This critical screening model, can help medical staff to avoid the omission of critically ill patients, improve the efficiency of critically ill patients. At the same time self-feedback management to allow medical staff to find the first time, timely pro
5、cessing, so that prior to quality control rather than after the remedy. Based on the electronic medical record system critically ill screening and self-feedback management of hospital critically ill patients to improve the quality of medical history played a key role.Key words: self-feedback; trigge
6、r point; medical record quality control; critical value; hospital informatization1. 引言2005 年左右，国内医院开始尝试使用电子病历，电子病历逐渐融合医院信息系统(HIS)成为医院信息化建设的核心。近年来，国家卫生管理部门相继出台了电子病历系统基本规范(试行)基于电子病历的医院信息平台技术规范等，针对电子病历建设的规范和标准，电子病历的基本功能在实践中得到了发展和完善1 。中国医科大学附属盛京医院的危重症筛查是根据电子病历系统平台的诊疗数据进行危重症评分，自动重症报卡等进行初筛，同时自反馈式管理为手段，对危重
7、症患者进行全面的诊疗监管，形成闭环管理。2. 管理目标危重症患者通常具备病情危，急，重的特点，需要医护人员根据患者的临床特征及相关的工作经验，迅速对患者的疾病情况进行判断， 并在此基础上加以针对性控制，以提高患者的生命质量。中国医科大学附属盛京医院采用基于电子病历系统的危重症筛查以及自反馈式管理的主要为了实现：1. 危重症患者的筛查更加客观全面，避免漏筛漏报传统的危重症患者筛查主要依靠医生的临床经验进行主管判断，缺乏客观指标的大规模初步筛查，这样就容易出现判断不及时从而延误对重症患者的救治。而盛京医院采用系统自动危重评分采用更加科学准确的量化评分，超出合理分数的患者作为重点筛查对象，同时对医生
8、进行提醒，这样就使危重症患者初步筛选更具备全面性和客观性。2. 以自反馈式管理为手段，实现对危重患者全面监管，提高病历质量我院以电子病历为基础，以自反馈式管理为手段，让患者为重症患者时，质控会自动检查是否填写相关报卡以及重要病历内容，并且会第一时间将质控不合格的结果反馈给负责医师，让医生能及时发现问题，做出修正。3. 实现对危重症患者的闭环管理对危重症的患者做到初步筛查，医生确认，填写重症报卡并且上报，医务部给予指导意见反馈给医生，医生根据指导意见和患者病情进行治疗方案的调整，同时医务部对危重患者实现全流程的质控，这样就是实现了危重患者的闭环管理。危重患者的自反馈式管理，形成闭环运行，最大限度
9、地保障自律性医疗运行，自己管理自己的行为，并且过程可监控，在医院管理中形成良性循环。3. 实现过程（1） 自反馈式管理在电子病历系统中的应用过程自反馈式管理在电子病历系统中的应用过程:医院管理部门明确各医疗环节的管控要求，建立健全“事前事中事后”的全过程医疗质量与安全管控体系。通过自反馈式管理医疗协同处置，提升安全响应及时性，降低医疗安全事故发生。指标监测。根据医院监管要求，提供实时指标数据监测支持。发现问题。在指标监测中发现问题后，触发问题反馈机制。问题反馈。接收到问题数据后，将其反馈到各医疗环节，提示医护人员进行核对确认，如问题确认后将重新进入到协同处置中。协同处置。在明确问题上，通过协同
10、处置模式将确认问题上报到管理部门，并通知到责任人，并及时调派资源支持协同处置;同时通知到各医疗环节负责医务人员或是相关管理人员进行协同处置。结果反馈。处置结果需要及时反馈给管理部门和各医疗环节负责医务人员。（2） 危重评分的建立危重评分以电子病历系统中的基础数据为基础，在系统中自动危重预警评分项目进行设置，将年龄，体温，呼吸，心率等以及一些重要的检验指标比如白细胞，血清钾，白蛋白等按照数值划分范围，并且给每个范围设置对应的评价分数。当患者的这些危重预警评分超过7分，（举例，具体说一下）就将患者视为重点留意对象，并且对于危重症预警评分超过7分的患者进行重症报卡提醒，医生根据经过专业判断后，如是危
11、重患者，需要填写重症讨论以及危重症患者知情告知书等相关内容。（3） 危重症患者的闭环管理 危重患者的闭环管理是基于电子病历的危重评分结果以及较为完善的自反馈式管理模式来实现的。危重评分根据系统中的数据进行初筛，后经医生确认为危重症患者就进入了多危重患者的质控管理中。医务部对重症患者进行全面监控包括重症报卡，危重告知书，重症病例讨论等病例是否及时完成，系统会在第一时间将质控结果通过消息平台，手机短信以及盛京oa推送给医生，同时医务部也在系统正回复诊疗意见等相关内容，危重患者的管理，做到了从患者的初筛到确认后的处置，病历的书写以及诊疗意见的反馈和最后的质控统计，形成了完整的闭环管理。4. 建设亮点
12、（1） 互联互通的统一信息平台的建设实现。因为我国信息化建设起步较晚，建设初期，我院信息化水平较低，电子病历系统也不够完善，所以数据集成的难度加大。早期医院有多个子系统，信息不能够互联互通3。从后期的整体功能实现看，在深度的数据挖掘以及数据共享方面，有着巨大的阻碍，容易形成信息的孤岛，从而不能实现融合贯通的信息平台。而危重症筛查及自反馈式管理是医院信息发展到相对完善阶段后的产物。实现医院信息融合贯通需要投入精力，这也是实现自反馈式管理的基础，基础越好，实现的效果才可能更好。2014我院通过了医院信息系统互联互通四级评定。（3） 自反馈式管理促使医院管理效果呈螺旋式上升近年来，随着数字化医院的发
13、展建设，数字化管理也是管理者面临的新的挑战，管理者需要彻底改变自己的传统管理模式，把出院后的事后管理逐渐改变发展为对诊疗全过程中的实时监控，对医疗过程的完整管理4。随着信息化的发展，医院管理者也需要在思维上与时俱进不断的完善自己的管理理念，管理方式，这样才能在电子病历平台上充分发挥自反馈式管理的最大效能。而管理者也认识到了自反馈式管理的重要性。5. 结语经过几年的运行，取得了满意的效果，医院的医疗质量管理效率和水平显著提升，危重症患者的筛查和治疗及时性都有了长足的提高，同时病历质量也实现了医疗质量由粗放型管理向专业化、精细化、科学化全程管理的转变5。自反馈式管理同时应用在全院的总体质控和环节质
14、控中，通过运用数字化手段，设立电子病历自动质量控制项目，对医疗管理相关质控点进行质控。每天固定时间计算机根据质控条件开始对全院在院电子病历自动分析，包括基础病历书写质量和核心制度执行情况，形成缺陷数据6。把发现的问题通过手机短信发给主管医生或者科室负责人，提醒和督促及时改正和纠正缺陷，达到基础医疗质量持续改进的目的，这样就形成一套自动反馈的闭环管理系统，人工辅助质控管理是通过建立人工电子病历反馈系统，为医院各级质量控制人员利用电子病历开展质量内涵检查，记录和反馈质量缺陷，建立便捷高效的质控平台。医疗管理者不断调整质控节点的数量和强度，使得医疗质控管理形成了螺旋式轨迹，由此，医护人员与医疗系统实现交互，也实现了医护人员的有效自我监管。参考文献1 陈金雄电子病例建设与发展J中国数字医学，2011，6(5):53552 张晓纲医院信息化对医疗质量控制的应用研究J现代医院管理，2013，(2):59.3 全宇三网合一推动新业务开展和医疗新模式探索J现代医院管理，2013，(2):24.4 沈崇德.医院物联网应用展望J 中国医院院长，2013，(18):895 曲莎.病案信息的科学化管理电子病案实施第届全国病案管理学术会论文汇编c，2011:134-137.6 杨霜英,汪春晖.电子病历质控系统研发与应用J.中国卫生质量管理,2014,21(5):80-82.
