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1、1,2,机械通气的二本最新专著,3,机械通气教材(VCD光盘),4,1，机械通气的目的、适应征是什么？ 2，机械通气有什么禁忌证？ 3，如何设置呼吸机的各种参数？ 4，各种通气模式有何特点？ 5，机械通气有哪些并发症？ 6，如何设置呼吸机的警报数值？ 7，机械通气时怎样监护患者？ 8，撤离呼吸机的指征是什么？ 9，如何撤离呼吸机？ 10， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？,5,第一节 机械通气的目的、 适应证和禁忌证,6,一、机械通气的目的 （一）机械通气的生理目的 1. 支持或维护肺部的气体交换： 维持正常肺泡通气，使PaCO和pH 保持在正常范围。 *例外: 如降低颅内压可进行
2、过度通气疗法。 *急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO升高(允许性高碳酸血症)。 维持正常动脉血氧合，使 PaO、SaO和 CaO保持在能接受的范围，SaO 90 %，PaO 60 mm Hg。,7,2. 增加肺容量： 在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。 增加功能残气量（FRC）： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。 3. 减少呼吸功： 气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。,8,（二）机械通气的临床目的 1. 纠正低氧血症。 2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急
3、性酸血症， *但不必要恢复 PaCO至正常范围。 3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。 4. 纠正呼吸肌群的疲劳。,9,5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。 6. 降低全身或心肌的氧耗量： *如心源性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。 7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。,10,二、 机械通气的适应证 （一）预防性通气治疗 预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减
4、轻心肺功能负荷。指征： 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克； 严重的颅外伤； 严重的 COPD 患者腹部手术后； 术后严重的败血症； 重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 心脏术后； 心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后,11,表 1：机械通气的肺功能指标,12,13,（二） 治疗性通气治疗 *出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时； *不能维持有效的自主呼吸， *近期内也不能恢复有效自主呼吸， *呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。,14,1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： COPD 急性恶
5、化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 *但这类患者常能耐受缺氧和 CO潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。 *如保守治疗无效，呼衰加重，pH 30-40 次/分，PaCO上升快，PaO 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机械通气)。,15,继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。 呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO为 0.6 时，PaO 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。 急性肺充血或肺水肿经保守
6、治疗无效者，可试用机械通气治疗。 如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭 此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以减轻对循环系统的影响。,16,2. 肺外原因所致的呼吸衰竭： 中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。 神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林 巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO潴留。 * 当最大吸气压力 3040 次/分，可行机械通气。 心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可
7、短期应用呼吸机。,17,三、机械通气的禁忌证 通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式（PSV）进行机械通气。但某些情况下应禁忌： 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。 活动性肺结核出现播散时。,18,第 二 节,机械通气治疗和 呼吸机的调节,19,20,21,一、吸入氧浓度（FiO） 机械通气初，吸入氧浓度设定在
8、较高的水平， FiO调至 0.7 1.0，保证组织适当的氧合。 * 测第一次血气后，FiO逐渐降低，使PaO维持可接受的水平，即PaO 60 mm Hg。 PaO60 mm Hg时，SaO2可达到 90以上，同时 FiO0.5 时，氧中毒的可能性较小 * 如FiO在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。 * 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。,22,二、潮气量（Tidal Volume，V） * 常规设定 V 为 10 15 ml /kg 体重。机械通气的 V 大于自主呼吸时的 V（5 8 ml/kg 体重），目的为预防肺泡塌陷。 * 如肺已充气
9、过度，应使用较小的 V，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 V可导致吸气峰压（PIP）的明显增加，易并发气压伤。 * ARDS 时，较大 V可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。 * 以上情况应用 V 10 ml/kg ( 7 ml/kg)。,23,呼出气潮气量（EV） 最正确测定接受通气量的方法，为测定呼出气潮气量（EV）。 * 如使用 PSV 模式，由于肺部的病变或损伤，实际潮气量可随每次呼吸而变化。 * 如应用容量切换型呼吸机，由于管路中漏气或气道周围漏气，或有支气管胸膜漏，以及管路中的气体
10、压缩等原因，可造成一定量的潮气量丧失。 * 实际上所接受的 V，在各种通气模式中，需通过监测 EV来确定。 * 如 EV偏离预先设定的 V超过 100 ml，应检查整个呼吸机系统和患者的病情变化。,24,三、呼吸频率 （Respiratory Rate, R R） * R R 设置，接近生理呼吸频率，即 10 20 次/分。 * 呼吸机的运行过程中，应根据 PaCO和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。 * 通气治疗初需完全通气支持。按潮气量大小来决定 R R， * 每分钟通气量 呼吸频率 X 潮气量,25,如患者参与了呼吸，则 R R 应降低，使每分钟通气量能维持正常的酸碱状态。
11、* COPD 患者，使用较慢的 R R ，由于 R R 降低，可有更充分的时间来呼出气体。这样气体陷闭会减少。 * 肺顺应性较差(ARDS)的患者可使用较快的频率，及较小的潮气量以防止因为气道压增加而产生的气压伤,26,四、灵敏度（Sensitivity） * 灵敏度与触发水平有关，触发水平可调节在某一水平，使呼吸机释放出吸气流量。 * 吸气流量的触发有：压力触发和流量触发。 （一）压力触发（Pressure -Trigger） * 触发呼吸时，管道内压力降至一定水平，呼吸机可为触发呼吸并形成吸气流量，吸气时管道中所形成压力必须低于基线压力。 * 灵敏度设置：低于吸气末压力 2 cm HO。
12、* 灵敏度设置应较容易地触发呼吸机而产生气流。如用较大力量触发呼吸机，或产生气流的时间发生延缓，则可增加呼吸肌群工作强度。 * 触发灵敏度太高，患者可一次接一次的触发通气。,27,（二）流量触发（Flow -Trigger） * 压力触发型呼吸机，患者需要作一定的功，才能触发通气。所作功用于产生一定的负压，作功需要一定的延缓时间。 * 流量触发型呼吸机，不需患者作功来触发呼吸机，无延缓时间。 如阿美达斯（Amadeus）呼吸机可通过近端流量传感器实际监测进入肺部的流量，触发反应极快，影响因素小，故能最大程度地减少呼吸功，同步效果好。,28,五、流速率（Flow rate） 流速率：即释出 V的
13、速度(L/分)。 初期流速率为 40 60 L/分，则能满足吸气要求，达到预定吸/呼比值（I：E）。 * 吸气流速率：吸气时间的决定因素，也为 I：E 的决定因素。 * 应调节适当的流速率， 使 I：E 维持在理想的水平，也使 V和 R R 保持在适当的水平。 * V应在适宜的时间内输送给患者，流量应适当或超过患者的吸气流量，否则患者将产生“空气饥俄”（Air hunger）感。,29,* 较高流速率（ 60 L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于 COPD 患者的通气治疗， 避免空气陷闭。 但增加流速率也会产生副作用， 即增加吸气压力（PIP），并影响气体
14、分布。 * 较低的吸气流速率（20 50 L/分）可使吸气时间延长， 并改善气体分布，降低 PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的 R R 以及较小的 V等情况(ARDS)时。 * 呼吸机流速率可从 12 L 调节到 180 L/分。,30,六、流速波形（Flow Wave Patterns） * 常用有四种波形：方形波、正弦波形、加速波形和减速波形。 * 选择流速波形取决于临床情况，及此种流速波形对产生最佳气体分布的效应和对吸气压力的影响。 * 应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。 * 吸气流量较高时， PIP 可增加，
15、如将方形波转换成正弦波形，则能降低 PIP。,31,机械通气的几种标准流速波形,32,33,七、 吸与呼比例（I：E） I：E 是吸气与呼气时间的比例， 通常 I：E 设定在 1：2， 即： 在整个呼吸周期中，吸气时间占 33，呼气时间占 66。 较短的吸气时间能扩张大部分顺应性较好的肺泡， 以减少死腔； 如果吸气时间较长，则可能增加平均气道压力，而影响血流动力学。个别 COPD 患者可用 I：E 为 1：3 或 1；4 进行机械通气， 因较长的呼气时间可使呼气更完全， 并减少气体陷闭。,34,八、I：E 相反比例（Inverse I: E Ratios） 吸与呼比例为 1：1、 2：1、 3
16、：1 和 4：1 时，为 I：E 相反比例，肺顺应性下降时，改善氧合。 * I：E 相反比例通气，吸气时间较长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，使肺泡间获得容量平衡。 * 肺内气体分布较均匀，使死腔通气和肺内分流都有下降。 * 顺应性相对较好的肺泡也不至于发生过度通气。,35,吸气时间延长，I：E 相反比例可增加平均气道压力（MAP），MAP 增加使肺泡稳定性增加，使肺泡复原，功能残气量增加，氧合改善。 但较高的 MPA 使胸腔内压力增加，而影响血流动力学。 * I：E 为反比例时，可产生内原性 PEEP (PEEPi)，因呼气时间缩短后，肺泡不能在呼气时完全排空，部分气体陷闭于肺内。产生PEEPi。 * I：E 相反比例常用于压力控制的通气模式。,36,九、吸气未暂停（End -Inspiratory Pause） 吸气未期肺部扩张，以预期的压力或容量，维持一定时间（通常 2 秒），称为吸气未
