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1、,外科护理学,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,陈月琴 漯河医学高等专科学校,第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,4,2,1,4,3,3,3,目 录,1,1,1,1,本章重点难点,本章小结,1概念：高钾血症、低钾血症。 2正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。 3等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断，液体疗法的护理。 4高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变，静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。 5代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判断及护理。,本章重点难点,第一节 体液平衡,体液 占体重的60%,细胞外液 占20%,细胞内液 占40%,血浆 占5%,组织
2、间液 占15%,人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60，女性占体重的55，婴幼儿可高达7080。,一、体液的组成及分布,第一节 体液平衡,主要成分： 水、电解质 渗透压： 细胞内、外液相等 290310mmol/L,水平衡 电解质平衡 Na+-细胞外液主要阳离子主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L K+-细胞内液主要阳离子80%经肾排出，正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L Cl和HCO3-细胞外液主要阴离子，含量有互补,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,二、体液平衡及调节,第一节 体液平衡,主要脏器：肾 主要机制：
3、神经-内分泌系统 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH) 恢复和维持体液的正常渗透压 2.肾素-血管紧张素-醛固酮 恢复和维持血容量,注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主,体液平衡的调节,正常pH7.357.45,呼出CO2,= 20:1,HCO-3,H2CO3,分母的调节:通过肺,分子的调节:通过肾,三、酸碱平衡及调节,第一节 体液平衡,Na+-H+ HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,案例导入,张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP1
4、10/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.21012/L，WBC18.5109/L，K3.8mmol/L，Na142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士，需按医嘱输入好几种液体，请思考： 1.张先生存在的主要护理问题是什么？ 2.你应该先给张先生输入何种液体？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,一、定义,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,二、分类、病因及病理生理,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五
5、)治疗原则,护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,了解年龄、体重、生活习惯、既往史等； 了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等； 了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。,(一)健康史,血 液,组织 间液,细胞内液,血 液,组织 间液,细胞内液,口渴强烈,体液量,渗透压,早/轻：ADH,晚/重：醛固酮,循环衰竭,CNS功能障碍,脱水热,细胞外失水 不明显,细胞内脱水 显著,(二)身体状况,三、护理评估,高渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,血 液,组织 间液,细胞内液,血 液,组织
6、 间液,细胞内液,循环衰竭,脑细胞水肿,细胞外失水 明显,细胞内水肿,(二)身体状况,三、护理评估,低渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,早期：ADH,晚/重：ADH、醛固酮,血 液,组织 间液,细胞内液,血 液,组织 间液,细胞内液,循环衰竭,尿量减少,细胞外失水,细胞内脱水,(二)身体状况,三、护理评估,等渗性脱水,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,体液量,渗透压,脱水征,转 归,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,三、护理评估,(二)身体状况,三、护理评估,(三)辅助检查,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(四)心理-社会状况,评估病人及家属对
7、疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况、社会支持状况等，有无焦虑、恐惧等心理反应。,三、护理评估,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,(五)治疗原则,脱水补液原则,案 例,某男，38岁，体重70kg。腹痛3天，发热、疲乏、嗜睡2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查：T38.9，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠145mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳结
8、合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次，量约500ml。 请思考：1.该病人属于何种性质、程度的脱水？ 2.护理诊断/问题有哪些？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,四、主要护理问题,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1体液不足 与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。 2有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。 3潜在并发症：休克等。,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.维持充足的体液量,2.密切观察病情变化,3.减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,(1)去除病因和
9、诱因根本措施 (2)实施液体疗法 原则：定量、定性、定时 1) 定量: 已丧失量+ 继续丧失量+生理需要量 2)定性：根据脱水性质决定补液种类 3) 定时: 前8小时补充总量的1/2， 剩余的1/2在后16小时内均匀输入 补液原则： 先盐后糖，先晶后胶， 先快后慢，尿畅补钾。,去除病因和诱因根本措施 实施液体疗法 定量：已丧失量 + 继续丧失量 + 生理需要量,五、护理措施,高渗、等渗性脱水 低渗性脱水,发热：T升高10C， 3-5ml/kg/d 大汗湿透衣裤：1000ml 气管切开：800-1200ml,20002500ml/d,例：已经丧失量（第1d补1/2） 60kg中度等渗性脱水：60
10、5%=3kg（3000ml） 60kg中度低渗性脱水：600.6=36g（NS3600ml）,1.维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,第1天补液量=生理需要量+1/2累积损失量 第2天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+前1天继续损失量 第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量 纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理。,补液量按下列方法计算：,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,实施液体疗法 定性：已丧失量 + 继续丧失量 + 生理需要量,五、护理措施,等渗：平衡盐溶液 或生理盐水 低渗：生理盐水，中、重度补适量高渗盐溶液 高渗：5%葡萄糖溶液为主，适量等渗盐水,“丢什么，补什么
11、”，如消化液丢失，一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液,Na+ 59g K+ 23g GS 100150g,1.维持充足的体液量,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,五、护理措施,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,1.维持充足的体液量,2.密切观察病情变化,3.减少受伤的危险,4.心理护理,5.健康指导,护理措施,(1) 生命体征 (2) 精神状态 (3) 缺水征象 (4) 尿量、尿比重：尿量30ml/h，尿比重正常，说明肾灌注良好 (5) 监测CVP及实验室检查结果 (6) 准确记录24小时出入液量,(1)监测血压：预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。 (2)加强安全防护：如加床栏、适当约束及加强
12、监护，防止意外发生,Question?,如图：盛夏，高温作业人员，长时间工作后感到很口渴，是否应该大量喝水，为什么？,第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理,讨 论,1“先盐后糖”是输液中都必须遵守的原则吗？为什么？ 2所有输液都必须遵循“先晶后胶”的原则吗？为什么？,第三节 钾代谢异常病人的护理,钾的代谢异常,低钾血症（hypokalemia） （血钾浓度3.5mmol/L）,高钾血症（hyperkalemia） （血钾浓度5.5mmol/L）,第三节 钾代谢异常病人的护理,病案导入,张女士，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻
13、”收住入院。入院后又呕吐一次，约600ml。 查体：T37，P102次/分，BP88/62mmHg。 实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾2.9mmol/L，血PH7.3,HCO3-为8mmol/L。 心电图：T波低平，ST段下降，有U波。 请思考： 1请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？ 2根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。,低钾血症病人的护理,第三节 钾代谢异常病人的护理,一、定义,低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。 一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,大量注
14、射葡萄糖,代谢性碱中毒,低钾血症的主要原因有： 钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等 钾分布异常：常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内,二、病因和病理,糖原,葡萄糖,胰岛素、K+,K+,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,三、护理评估,(一)健康史,(二)身体状况,(三)辅助检查,(四)心理-社会状况,(五)治疗原则,护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,三护理评估,了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起低钾的原因，如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等，有无使用过利尿剂、糖皮质激素等；
15、有无周期性钾代谢紊乱发作史。,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(一)健康史,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(二)身体状况,肌无力：是最早的表现，严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。神经肌肉兴奋性降低 消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失 胃肠道平滑肌张力降低 循环系统改变：心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏心肌应激性增强 低钾性碱中毒、反常酸性尿,低钾性碱中毒,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(三)辅助检查,血液检查 血清K+ 浓度低于3.5 mmol / L; pH值升高且常伴代谢性碱中毒。,2. 尿液检查 尿为酸性（反常性酸性尿）。,3. 心电图改变 ST段降低；T波低平或倒置；QT间期延长；U波出现。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(四)心理-社会状况,由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。,三、护理评估,第三节 钾代谢异常病人的护理低钾血症,(五)处理原则,1控制原发病因，减少或终止钾继续丢失。 2纠正低钾血症：最安全、最可靠的途径是口服补钾，常用的口服药是10%氯化钾。对不能进食的病人，采取静脉补钾。,四、护理措施,
