应重视高血压综合管理

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1、应重视高血压的综合管理,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,中国心血管病报告2010,我国心血管病的危险因素与归因危险,注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L 、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）,各国指南心血管危险因素比较,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿。 现在患病率约 25%, 2亿人, 每年增1000万。,我们面临的巨大挑战：三高三低,“三高”,“三低”,我国

2、高血压“三率”水平,2004 2005年,高血压知晓率 48.4% 治疗率 38.5% 控制率 9.5%,概念 高血压,是一种以动脉内血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”。 常伴有 其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。,中国高血压与心血管病风险,我国每年300万人死于心血管病，一半与高血压有关。 我国脑卒中年发病率 250/10万 冠心病年发病率 50/10万 脑卒中是我国高血压人群最主要的心血管风险。,收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment

3、 2003; Vol. 7: No. 31,收缩压 (mm Hg),5年危险 (%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,收缩压与心脑血管事件的关系,舒张压与心脑血管事件的关系,卒中事件,缺血性心脏事件,收缩压每升高20 mmHg或 舒张压每升高10 mmHg 心、脑血管并发症发生的风险翻倍。,高血压发病的危险因素,高钠、低钾膳食,高钠正相关，低钾负相关. 人群平均每人每天摄入食盐增加2g， 则收缩压和舒张压分别升高2.0 mmHg 及1.2mmHg. 我国平均每天12-15克. WHO5g 北南，乡村城市.,我国人群食盐摄入量严重超标,北方: 每人每天约 12-18g

4、 南方: 每人每天约 7-8g1,WHO组织建议每人每日食盐摄入量5g 6,6.Report of a WHO Forum and Technical meeting 57 October 2006,Paris, France,1.中国高血压指南2005,仅供内部学习使用,INTERMAP研究显示： 中国人群高尿钠、低尿钾 尿 Na+/K+ 排泄率高,13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630,一项入组中、日、英、美四国共4680例人群样本（40-59岁）研究，观察不同饮食习惯与心血管疾病差异的关系。 尿钠和平均食盐摄入量g/日的计算方法：

5、两次定时24h尿液收集，每次收集连续两天的24h尿液，间隔3周之后再次收集连续两天的24h尿液，取得平均值，测出其中钠（或钾）的质量，根据钠在氯化钠中的比重和氯化钠在食盐中的比重即可估算出平均食盐摄入量g/日,仅供内部学习使用,体重超重和肥胖或腹型肥胖,体重指数24kg/m2为超重，28为肥胖. BMI24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的34倍。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。 腹型肥胖：中国人腰围男性90cm、 女性85cm .高血压风险增加4倍.,我国高血压患者超重/肥胖比例高,戚文航, 中华心血管病杂志 2007 35(3):457-4

6、60,ASCC研究：我国高血压患者超重/肥胖患者比例超过35%,BMI: 25-30 kg/m2 BMI: 30 kg/m2 BMI: 25 kg/m2,饮酒,正相关.按每周至少饮酒一次为饮酒计算，男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。 每天平均啤酒360克、葡萄酒100克、白酒30克，则收缩压和舒张压分别升高3.5 mmHg及2.1mmHg。量=效。,精神紧张 运动不足 吸 烟 血脂异常 年 龄 家族遗传,影响高血压患者心血管预后的重要因素,男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖异 常（6.1-6.9 mmol/L

7、） 血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,中国高血压防治指南2010修订版,中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况,高血压+血脂异常,高血压+高胆固醇,高血压+糖代谢异常,高血压+糖尿病,高血压+血脂异常 +糖代谢异常,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,中国高血压患者： 80%以上合并一个或多个心血管危险因素,CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖

8、代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状,赵冬，等. 中国高血压合并多重心血管病危险因素现状CONSIDER研究,患者比例,INTERHEART 研究：纳入全球52个国家15,152例患者及14,820名对照人群，评估高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等危险因素与心肌梗死的相关性1,1.Salim Yusuf, et al. Lancet. 2004; 364: 937-952 2.陈灏珠,等. 实用内科学(第13版). 2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,急性心肌梗死风险增高可达40倍,高血压合并高血糖患者心血管疾病风险增加2.8倍 其增加程度高于高血压与其他危险因素

9、的组合,30378例受试者，随访10年,Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.,4 3 2 1 0,心血管疾病危险比,高血压+高血脂,高血压+肥胖,无危险因素,高血压+高血糖,1.99,3.44,3.83,1.0 (参照),糖尿病患者血压升高的原因,我国糖尿病人群中高血压的患病率大约为40-55%， 糖尿病导致血压升高的原因： （1）糖代谢紊乱、血脂升高、凝血功能异常，加速了肾动脉和全身小动脉硬化，使血管外周阻力增加 （2）高血糖使血容量增加，水钠潴留 （3）高血压加速糖尿病肾病的进展，引起血压进一步升高，从而形成恶性循环,Major cardiova

10、scular events (per 100 patients-years) in all treated hypertensive and in hypertensive patients with diabetes in relation to target blood pressures of 90. 85, and 80 mm Hg.,HOT: 糖尿病患者血压控制与CV事件发生率,高血压合并血脂异常,55岁以下的法国高血压患者进行的调查显示，超过50患者合并存在血脂异常 我国目前高血压患者已超过2亿，其中半数伴有血脂异常 血脂异常与高血压协同危害：对血管内皮细胞功能的损伤及对肾素血管紧

11、张素系统的过度激活，加速动脉粥样硬化形成。,高血压,高血压,高血压,高血压,代谢综合征 血脂异常 高血压 高尿酸血症 吸烟,LVH IMT PWV 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病,MI Stroke CHF ESRD,心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病,亚临床 器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,血压升高贯穿高血压心血管综合征全程,高血压患者诊断与评估,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高 血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压的心血管风险分

12、层,脑卒中、心肌梗塞等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但可评价其风险水平。 有利于选择治疗时机、目标、方案、综合管理。,用于风险分层的三大因素,高血压患者心血管风险水平分层,TOD：靶器官损害 ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）,高血压治疗目的,使患者血压达标，以期最大限度地降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险。 控制所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害及各种并存临床疾病 “残余危险”,高血压治疗原则,达标 + 综合干预,高血压治疗目标,一般高血压患者：140/90mmHg 糖尿病. ： 140/80（85）mmHg 老年患者 65岁： 150/

13、90mmHg,高血压治疗方法,非药物治疗 药物治疗,高血压的治疗综合干预,药物治疗 A： ARB血管紧张素受 体抑制剂 B： 受体阻滞剂 A： ACEI血管紧张素转换 酶抑制剂 C： CCB钙通道阻滞剂 D： 利尿剂 F: 复方制剂 非常规用药：受体阻滞剂,生活方式干预 戒烟，戒酒； 限盐（每日盐摄入6 克），增钾； 多蔬菜，少油肉; 减轻体重； 放松精神，心理平衡; 体育运动,相关危险因素控制 抗血小板 调酯治疗 血糖控制,相伴疾病的治疗,高血压的药物治疗,小剂量：自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 尽量应用长效制剂：尽量使用每日一次，24小时有效的长效制剂

14、，有效控制夜间血压与晨峰血压，其标志之一是降压谷峰比值 50%，增加治疗的依从性，有效预防心脑并发症。,药物治疗的原则,联合用药：单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗；160/100mmHg或中危以上患者，起始即可小剂量联合或应用固定复方制剂。 兼顾治疗危险因素及相伴疾病。 个体化：根据具体情况及个人意愿或长期承受能力，选择合适的降压药物。,高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗 六种药物都可为起始或维持治疗用药,临床常用的降压药物,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体

15、阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：,高血压联合用药原则,1、作用可能累加、协同或互补 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 4、改善患者依从性和生活质量,联合用药用的适应证：,血压160/100mmHg 高于目标血压20/10mmHg的高危患者

16、 级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患高危患者,联合治疗推荐参考方案,相关危险因素的处理,调脂治疗 抗血小板治疗 血糖控制 高血压并房颤的抗凝治疗 综合干预多种危险因素,高血压合并血脂异常开始调脂值及目标值,相关危险因素的处理,抗血小板治疗：阿司匹林 二级预防 （1）高血压合并稳定型冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或TIA史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患。（2）合并血栓症急性发作如急性冠脉综合征、缺血性脑卒中或TIA、闭塞性周围动脉粥样硬化症。 一级预防 伴糖尿病、心血管高风险者。,高血压合并糖尿病血糖控制,高血压并房颤的抗凝治疗,高血压合并心房颤的高危患者宜用口服抗凝剂如华法令，中低危患者或不能应用口服抗凝剂者，可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。,小结,高血压的病因由多种危险因