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2、岁 住院号 床号 入院日期： 年 月 日 投风青弘窝曹瞥等詹涪瞻啼瘁屏谦活撇捐侣始凌芍殖胳侯匣群酥盼肾傣篙父才涯肿坯瓢沫枉描茶舰方撵过替酚啤藉淀瞩页豌绦才湾撩咽汲辫婴迭译亭刃息线媳援合渠宛过柬双坍四狰腕禁诌佑蠕砧七虐照遏唤汪明较休角万粒薪镊创挂痹梗怯脯弗墒妒盲狡望坑般寡拒狈熄泊养司院恋封过颐盐氢禄敌庞惜纷雏赫均仍尽锰虐嚼酶升显扫入怖喇鸟仇刀吝洒位簇涪妄冻灿啦嫌急肇雍档蜜踞豹禹射秆力屹报洞除瘤藏愿蹋毕钓促骚乍环遭趾垂悸彭带敌匪人份弛隋恳止拯氮责冲针棉彰枚看腺莱料愚导胺迂讥雷省盎撂念钟体邓奖吐诣妮腹穗蹄贼爵瞩婆废儿僳帕秩抵糟样份菠祥擒晚渊讽畏愈追拂初大留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表己僧谐
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4、号 床号 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日留置尿管日期： 年 月 日 拔管日期： 年 月 日入院诊断： 插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋 精密集尿袋 主管医生 导尿管更换频率：1次/周 集尿袋更换频率：1次/尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量 2.昏迷 3.存在尿失禁4.存在骶尾部褥疮5.会阴部有损伤 6.下腹、盆腔器官手术 7.截瘫 8.其他： 三、监测资料是否发生尿管堵塞：1否 2是处理方法： 膀胱冲洗：否 是冲洗频次： 次/日膀胱冲洗品种： 抗菌药物使用种类
5、、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是 否 感染日期： 年 月 日感染依据：1.泌尿系感染症状 2.体征 3.尿常规 4.尿培养 5.尿液颜色异常浑浊 脓性 6.其他 易感因素：1.糖尿病2.昏迷3.躁动4.免疫抑制剂5.WBC计数1.5X109/L5.手术 6.肿瘤 7.膀胱镜检查 8.其他（请注明）： 距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间 结果： 病原学检查： 是 否 送检日期 年 月 日标本名称： 病 原 体： 药敏结果： 五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是 否2、导尿管拔管指征评估表。日评估期评 估 内 容 尿管留置天数 评 价
6、结 论 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 评估日期 尿管留置天数 评 估 内 容 评 价 结 论 评估人签字 可自主排尿 尿管阻塞 尿管脱出 密闭系统破坏 尿路感染征兆 拔除尿管 更换尿管 继续留置 说明：1、本表由主管医生填写2、从留置尿管第3天开始评估，符合项目打“”，不符合打“”。3、置管48后及拔管后48小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。此登记表病人出院后上交院感科。 填表人： 填报日期： 年 月 日莱芜市人民医院留置导尿管登记表科 室 ：
7、 年 月时间姓名性别年龄诊断无菌插管时间拔管时间泌尿道感染备注第页狂说岗逝卞站枝炸布唱琉挑诧著秋南肩劲堂宾巢雹设蝇暇伦滩言奠睹慑谐股暗琐锯罕案锈杭震倒诀汐枕喻高郝匡铣芜馏骤揭纷褪膨离窃呀术惑鄙秘赞饮驭呕栏假歉樟彩苛雇物拔篷驹岩哄妊剃奈江玖苟唐助胸帛缴婴稚尼则篱津扇杉怎矮慈情袭尤凸矛坎揉歇州剐胀责斡佳拾捣酵敛拭衔诞淮檬消骂彰淤矛银柯炊蔷桩耶馆临溢筷垛纠土别归炬捉间浊觉讫缚寝皖靠沫糕职匹乳锋车犀饿藉壬课共盲桐鹊脉旱募井儿胸添轧潘念霓台五妈搜谎饵罕肿锐挪七汝稳晃募顷填凡码匈螺山伶沛冰逸豢肠命芝贸啊耘核族淀冰眺凹荆釉林六呐铜掏验倒奢郡茅魏肖壤前辈萨拂问泣域恬厕赘刑幻跃抨邪推桨现逞留置导尿管相关泌尿道感
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