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1、事故调查分析规则原则及程序:小组-证据四要素(人物事图)-分写存报告处理规定: -轻重调组=企责人或生+技+安+工 -死亡调组=企主部门(或行管部)+安监+公+工+邀检察院 -调组职责:因损责意报告(五职责)特大事故调查程序暂行规定: -调组=归管部+公+监察部门+计综+劳+邀检察和工会关于做好事故调查处理及有关工作的通知 -死30或以上:安监总局组调查 -10-29死:由省、区、市安监组调。听安总局意见,将报告报请省区市人民政府批复,同时的安总局备案。 -煤特大事故:由国煤安监局批复。 -重大未遂事故(涉险50人以上):国省煤安部门报安监总局(煤报煤安监局),安总局(煤安局)跟踪督促整改。
2、-各级安监部和煤安机构要会同同级政监察有关部门定检、重抽,对处理工作及责任追究、措施整改。 -一次死10人或以上的事故应将信息报安总局。 -死30或以上事故,或一省一月内三起10-29死特大事故的,安总局将通报全国,由中央新闻曝光;死30以下事故和一般未遂事故由省以下安监总或煤安监机构于当地新闻曝光。事故案例:C1:LPG危因及对策 1-1 危因:机车物起电、溺烫火落塌、冒水防火瓦、炉容毒其他 1-2 装车台火爆安措施? -人:证、操 -机:车-排地灭火器;台-地、接头阀灭火器 -物:速(不大于4.5m/s)、量 -管:防火制、预案、演练C2:机加工危因分析 2-1 切削过程危因? -机:转防
3、、咬绞切、工件夹牢飞、机距、运件挤、屑割崩、冲剪压手伤、尖锐划伤、检机伤物击。 -车 -起:质缺、装灵、操误、管缺 -电 -火:润滑油、电障、绝缘老、违操 -落 -振、噪 2-2 杜减冲床事安措? -人:安培、操规 -机:本安、安装、维检养 -物:工模用、装、防飞 2-3 防触电安措? -0地漏绝缘;屏安距连锁;安全电压C3 LPG检站储罐爆事故 3-1 可燃化爆条件? -可燃物、空/氧混及达极限、火源 3-2 爆炸极限影响原因? -TOPQCM 3-3 防气爆原则及例子? -防源(设管容防漏、取代或控量、负压操作、通风换气) -控火(禁烟火、防静电防火花、防摩撞、防电火) -消减威力(报警、
4、泄压、露敞、泄压面积)C4 纸厂锅爆分析 4-1 锅炉常见事故类型 -锅爆事故(压、水、缺爆) -锅严重事故(水-满/缺/汽水/水击;爆-管膛;燃-尾烟道二燃等) 4-2 锅主安附? -水阀温压;自排保门 4-3 缺水事故原因及防措? -人:离、监 -机:假、警、给水、管破、排C5 冲焊涂装车间危因分析 5-1 冲焊主职病危因? -冲压车间:备料(噪振劳)、冲压成型(噪振毒)、入库(噪)。 -焊装车间:组合(噪)、焊接(非电辐、臭氧、NO化物、CO、局振、高温)、涂密封胶(毒-苯类)、车身调整(噪振)。 5-2 防涂装火、爆、毒事故安措? -人:PPE、安培 -机:防爆(设、施、仪、表)、接地
5、、报警、连锁(风泵机动力源) -环:通风;防火花(地管);灭火器C6 危化品运漏事故分析 6-1 危品车安全要求? -排地灯标灭火器 -禁用:电瓶车、翻斗、铲车、自行车运危品 -车:车厢防磨擦打火措施、槽罐足强及安设附齐全、车况良好 6-2 危品公路运输安全要求? -三证:单位-有资质;车-符合要求有标志、剧毒向公安申办公运通行证;驾装押员-培持证。 -行:规时规路线;超装超载超速安距;中停向公安报告 -监:押员全程、 -应急:应急、防护措施C7 煤矿瓦斯爆炸与突出事故 7-1 煤矿井巷施工中的常见事故? -冒、水、火、瓦及煤尘爆、立井悬吊与提升事故。 7-2 瓦斯爆炸技术措施? -防积聚、引
6、燃、扩大 (三大因素)。 -积:即风、先抽后采、瓦检、便携报警;燃:防火源、禁止烟火、自然发火、电障、绝缘破、静电。 7-3 煤与瓦斯突出措施 -“四位一体”综防:瓦斯突出预防预测、防治措施、效果检验、防护措施四位一体。对开采层及邻近层进行四位一体措施。 -技措:区域措(开采保护层、大面积瓦斯预抽放、控制预裂爆破)、局域措(卸压排放钻孔、深孔或浅孔松动爆破、卸压槽、固化剂、水力冲孔、金属骨架等)。 -安措:使突出强度降低,如震动爆破、远距爆破、反向防突风门、压风自救器、个体自救器等。C8 建筑施工高处坠落事故分析 8-1 建筑施工企业主要伤亡类别? -机、物、电、落、塌 8-2 如何防高处坠落
7、事故? -人:体检、安带、工服 -机:架牢、安防(栏栅网安门) -法:风(6级)、雨、雪、雾不作业 -环:洞口(栏栅盖网) 8-3 钢丝绳使用维护? -本体:合格、安系、性能规格符要求 -管理:检(班检制、避两绳交叉磨扭弯划)、清(防外界损锈降性)、滑(清滑养)、不弯(避折和反折)。C9 化品泄漏演练策划 -指挥中心不应设于下风向 -演习不应用真正的有毒化品 -启动应急预案后,应报告化监、公、环、质检部门。 -培训不应介绍演习场景。C10 小区施工重大伤亡 -事故类别:超重伤害 -起因物:卷扬机钢丝绳;致害物:吊笼 -不安全状态:钢丝绳有缺陷;不安全行为:违规先除安全钢丝绳。C11 造纸厂中毒
8、事故分析 11-1 事故类别:中毒和窒息。 11-2 从哪方面调查事故发生的事实? -按照企业职工伤亡事故调查分析规则中的有关规定: -人(健培PPE操规)、机(事前状性质)、物(理化分析)、法(操规)、环(照温声色面等)、管。 11-3 直因?间因? -机和物为直因;法和环为间因。C12 化工厂(洗衣粉厂)爆炸事故 12-1 直因:操、静火、结构不合理、不合格品遇爆炸和燃烧而分解并发生爆炸 12-2 间因:厂及工艺设计不具资质;管及操规应急预案无培及应急能力;政府监管不力 12-3 如何区分直接和间接原因? -直因:人不安行为;物不安状态(机、物、环) -间因:技术设计、培知、劳组、安规、防
9、措不力、其他 12-4 按企业职工伤亡事故调查分析规则规定,事故结案归档材料如下: -伤亡事故登记表、调查报告及批复、证据(人物事图)、结论(鉴定、试验、诊断、处理)、损失(直和间)、调组组员情况、事故相关简报通报文件。 C13 造船厂龙门起重机安装时倒塌事故(4死) 13-1 事故类别:起重伤害 13-2 损失工作日的计量单位?-工作日(或天)该起事故损失工作日是?-6000*4个工作日 13-3 按照75号令组成调查组,职责是? -因损、责、处意、报告。C14 建筑施工中吊装屋架时发生倒塌事故(3死5伤) 14-1 事故性质-重大责任事故。 14-2 发生事故后如何报告? -现场人员-单位
10、负责人-当地安监部门-国家安监部门 14-3 由哪个部门组织调查? - 属重大伤亡事故,应由市安监部门组调 14-4 调查组应由哪些部门参加? - 安监、公安、建设部门、监察部门、工会C15 烟花爆竹被查封后在转移到异地的过程中发生重大爆炸事故 15-1 直因:非法运回爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮,产生化学反应积热达着火点而爆。 15-2 间因:监管不到位;放弃管理等 15-3 事故责任划分与处理? - 黄某(非法生产经营者)-因已死,免追究 - 阴某(缉么负责人)-开除党籍追究刑责 - 穆某(医药公司离岗员,为阴黄雇,参与产营)-开党籍追刑责 - 吴某(供销社副主任)-行政撤职、留党查看1
11、年 - 刘某(县公安治安大队长)-行政撤职、留党查看1年,调离公安机关 - 李某(治安危品专管民警)-行政降级、留党察看1年、调离公安机关。 - 云某(县公安分管治安副局长)-行政记大过,党内严重警告处分 - 赵某(县分管公安政法副县长)-行政记大过,党内严重警告处分 - 郭某(县分管工业副县长)-行政警告处分 - 崔某(县工商局局长)-行政警告处分 - 乙县向丙县作深刻检查。 15-4 事故教训与整改措施 - 安管死角 - 执法不到位 - 安全意识差 - 腐败因素 - 缺乏技术且存侥幸心理 -整改措施:技培、开办危品生产企业的法人及管理人员必须经培及考核发证持证上岗制。C17 飞机因插错倾斜
12、阻尼和航各阻尼插头面而发生解体空难事故 17-1 原因? - 直因:插错而检查不出而带故障起飞;飞行员未按手册规定采取排障措施; - 间因:设计没有防插错措施;无训练课程。 17-2 整改措施和建议? -内部管理:检员证、违规、管乱 -行业管理:归口、完制、质保、监、培 -机长培训、应急处理、特训 -设计防错插 -采用国际通用适航标准,民航总局来审型号。C18 私人承包严重超载翻车事故(死43,伤39,车废) 18-1 原因分析: -直因:违章超速;车辆故障;严重超载 -间因:管理不力 18-2 责任划分和处理 -肇事司机:直接责任,判7年 -市运公司七车队:直接领导责任。-队长撤职,安管客运
13、队长记过,副队长检查 -市运公司:重要领导责任。-经理记大过,副经理记过,车管科长警告, -市交局、交警支队:局面检查。 18-3 防止同类事故措施? -认识、组织、责任制; -承包合同全面检查+签订安全责任书;必须有安全指标,否则终止合同。 -有关部门综合治理; -安检制消隐患。C19 石英管电子加热器烤燃临近沙发而导致录像厅重大火灾。死74人,伤2人,直损19.95万元。 19-1 原因: 直因:(人机物环)用石英灯烤火走时未关;灯与沙发太近;可燃材料装装修且锁死所有出口) 间因:(技教管)监、管、培/证 19-2 责任处理 直接责任者(9人:经营者3人,肇事者2人,发包者.):司法责任
14、间接责任者(8人,杜某等):司法责任 领导和管理责任者(分管消防的副市长、副区长、商贸局、文化局、公安局、工商局等15人):行政处分。 19-3 整改 组织措施:公安监督 技术措施:深入研究影响人员疏散速率的各类因素。C20 由于三段硝化机冒烟处理不当着火引致TNT车间特大爆炸事故。死亡17人,重伤13人,直损2267万元。 20-1 原因 直因:三段2#机因硝酸浓度过高而局部高温分解最终导致燃烧和爆炸;分离器沿口与上盖间不符合规定的石棉绳与浓硫酸反应起火;工人没有放料。 间因:管理、纪律、自动装置等(技教管) 20-2 责任处理 直接责任:三段2号机操作员,司法责任;当班班长指挥处理不力,开除厂籍+留厂察看+司法责任 间接责任:二分厂厂长(二分厂安全第一责任人),未贯彻五同时,主要领导责任=撤职+留厂察看 总厂厂长(总厂安全第一责任人)负间接领导责任=行政记大过 总厂副厂长(主管生产及安全)负领导责任