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1、OPCABOPCAB血流动力学监测及麻醉管理血流动力学监测及麻醉管理 不停跳冠脉搭桥手术不停跳冠脉搭桥手术 Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB) OPCABGOPCABG的的发展及优势发展及优势 围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉） 术前评估术前评估 吻合不同血管对心脏的影响吻合不同血管对心脏的影响PACPAC在在OPCABGOPCABG的应用的应用 血流动力学氧动力学的特点及对应处理血流动力学氧动力学的特点及对应处理 病例及近年来文献病例及近年来文献 OPCAB发展发展1910年 Carrel1964 年Pet
2、ersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采用乳内动脉CPB及外科技术发展1980s1990s重新兴起OPCAB 优势优势避免了体外循环避免了体外循环降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放缩短术后呼吸机辅助时间、缩短术后呼吸机辅助时间、ICUICU停留及住院时间停留及住院时间高危患者及女性患者更有优越性高危患者及女性患者更有优越性减少输血等等减少输血等等 减少围术期心梗？减少房颤？减少围术期心梗？减少房颤？ 8 bibliographic databases, 123,137 patients.OPCAB Reduce Cognitive Dysfunction
3、? CCAB (303) CCAB (303) OPCAB (315) OPCAB (315)61.8 y61.8 y 57.7 y 57.7 y3.2 grafts 3.1 3.2 grafts 3.1 grafts*grafts*% Incidence: Cognitive Dysfunction*MurkinMurkin et al. Ann Thoracic et al. Ann Thoracic SurgSurg 2008; 68: 1498-501 2008; 68: 1498-501 OPCAB_OPCAB_对麻醉的挑战！对麻醉的挑战！( (一一)OPCAB)OPCAB术前评估术
4、前评估心脏病史和现有症状o急性不稳定型心绞痛o急性心肌梗死o充血性心力衰竭o心源性休克冠状动脉病变程度左室功能o射血分数：50 中危；35 高危o心胸比例 0.7o左主干/靶血管直径 1.5 mm( (一一)OPCAB)OPCAB术前评估术前评估瓣膜和结构解剖和功能瓣膜和结构解剖和功能o主动脉狭窄主动脉狭窄o二尖瓣返流二尖瓣返流o主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全o室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤ECGo心律失常心律失常o合并疾病合并疾病: :高血压高血压 糖尿病糖尿病 肝肾脑肝肾脑术前用药术前用药( (二二)OPCAB)OPCAB吻合不同血管吻合不同
5、血管 对心脏的影响对心脏的影响 开心包时心腔的形状（基础值）开心包时心腔的形状（基础值）搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压吻合位置和心脏体位吻合位置和心脏体位 回旋支回旋支搭回旋支时左右心室同时受压，搭回旋支时左右心室同时受压，左心室明显受压变形左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲二尖瓣环折叠扭曲, ,二尖瓣反流增加二尖瓣反流增加二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全 搭回旋支血流动力学改变搭回旋支血流动力学改变 o暴露回旋支暴露回旋支时时SVSV下降最明显下降最明显o4 4个心腔压力个心腔压力oMAP MAP
6、oCO CO o增加前负荷，不改善增加前负荷，不改善CICIoEFEF低于低于4040出现中到重度双心室抑制出现中到重度双心室抑制 Posterior Descending ArteryPosterior Descending Artery心脏抬高近乎垂直心脏抬高近乎垂直右室游离壁右室游离壁 被压到室间隔上被压到室间隔上右室变形、舒张受限右室变形、舒张受限左室肌肉较厚，左室肌肉较厚，圆形圆形椭圆形椭圆形后降支后降支搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚左室肌肉较厚, ,圆形圆形椭圆形椭圆形二尖瓣环形态基本正常二尖瓣环形态基本正常舒张
7、期右室截面下降舒张期右室截面下降6262；左室截面只下降；左室截面只下降2020 后降支血流动力学改变后降支血流动力学改变 OctopusOctopus固定心脏后壁向前固定心脏后壁向前9090至垂直位至垂直位oSV SV 减少减少4444oCO CO 减少减少3232oMAP MAP 减少减少2626oHR HR 减少减少2626, ,有时代偿性增加有时代偿性增加o左主干病变左主干病变n室颤室颤n急性心功能不全急性心功能不全o右冠病变右冠病变n心动过缓心动过缓n心跳骤停心跳骤停oCPB standbyCPB standby注意注意! ! 外科医师外科医师: : 轻柔、娴熟的手术技巧轻柔、娴熟的
8、手术技巧麻醉医师麻醉医师: : 严密、敏捷的观察处理严密、敏捷的观察处理 手术成功的保障手术成功的保障 ( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策 Trendelenburg 30头低位右右室游离壁与室间隔脱离室游离壁与室间隔脱离右室流出道增大右室流出道增大左右室舒张面积增加左右室舒张面积增加前负荷增加前负荷增加MAP、CO增加增加( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _体位调整体位调整 Intracoronary ShuntSuction( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _手术器具手术器具 平稳的麻醉平稳的麻醉液体和电解质液体和电解质通气调节通气调
9、节血流动力学稳定血流动力学稳定氧动力学稳定氧动力学稳定( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策 o 动脉压动脉压o ECG ECG + V5 89% + V5 + V4R 100%o 漂浮导管漂浮导管 CVP PAP PCWP SVR PVRCVP PAP PCWP SVR PVR CCO SvO CCO SvO2 2 EDV EF EDV EFo APCOo TEEo 体温体温 血气值血气值o IABP 和和 Emergency CPB监监 测测( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测 ( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测 SvO
10、2SvO2CCOCCO右室射血分数右室射血分数右室射血分数右室射血分数 心室舒张末容心室舒张末容心室舒张末容心室舒张末容量量量量(EDV)(EDV)( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测 依赖依赖Swan-Ganz导管导管动脉血气动脉血气RVEDVI/EF%（774） 实现实现 全身氧合功能的实时监测全身氧合功能的实时监测 全身氧合功能失调的病因诊断全身氧合功能失调的病因诊断 指导依据病因的临床治疗指导依据病因的临床治疗 改善转归改善转归( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测 o连续连续 心泵功能心泵功能 测定测定 CCO/EFo连续连续 血
11、管阻力血管阻力 计算计算 SVR/PVRo连续连续 血管内容量血管内容量 测定测定 CVP / PCWP / RVEDVo连续连续 氧供需平衡氧供需平衡监测 SvO2 DO2, DO2I, VO2, VO2I, O2ER. ( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测FloTrac - 经有创经有创ABP监测监测CO/CI（每每20秒）秒） 实现血压与血管内血液流量同步监测实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep - 经经CVP同步监测同步监测ScvO2(与与SvO2良好相关）良好相关） 实现容量与全身氧合功能监测实现容量与全身氧合功能监测 配合配合ABP和和CI计算计
12、算SVRI动脉血气动脉血气-结合上述参数，监测结合上述参数，监测DO2/VO2 实现微创全面监测全身氧合状态实现微创全面监测全身氧合状态实现围术期危重、大型手术病人：实现围术期危重、大型手术病人： 从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测 常规测定的血压、心率预后价值常规测定的血压、心率预后价值? 容量和血流有关的参数具有更好的预后价值容量和血流有关的参数具有更好的预后价值血容量血容量 /CO/DO2/VO2/SVVShoemakerShoemaker的结论的结论2SvO2表示氧供（表示氧供
13、（CO，SaO2，Hb）和氧耗（）和氧耗（VO2）的差）的差SvO2 SvO2混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvOSvO2 2) )SvO2DO2VO2DO2 或或VO2 330ml/min SvO290%组织缺氧的指标组织缺氧的指标 不是不是PaO2， SaO2，不是不是CO本身，更不是本身，更不是BP 病理性VO2/DO2依赖 DO2 低于临界值S O2 低于70% S O2 1.5mmol/LO2ER增高，超出正常高限PHi10mmHg为灌注不良( (三三)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _监测监测一个总原则一个总原则: : 组织充分供氧 、消除组织缺氧的指标以充分的
14、DO2保证充分的VO2 ，直至出现平台 VO2 =DO2 O2 ER二个基本条件二个基本条件：Hb10g/dl， SaO2 90%主要措施主要措施： 扩容(胶体为主) 正性肌力药 血管扩张药( (四四)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _处理处理Alpha agonist: 苯苯肾肾 Phenylepherine (20-200 ug) 去甲肾去甲肾 Norepinepherine (0.05-0.5 ug/kg/min) 加压素加压素 Vasopressin(1-2U/h)Inotrope: 多巴胺多巴胺 Dopamine 多巴酚多巴酚 Dobutamine (2-10 ug/kg/
15、min) 米力农米力农 Milrinone (0.5-0.75 ug/kg/min) 肾上腺素肾上腺素 Epinephrine (0.01-0.2 ug/kg/min) NTG、NO抗心律失常药抗心律失常药 Anti-Arrhythmics( (四四)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _处理处理oMAP下降由于下降由于CO下降下降: 麻黄素苯肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺oMAP下降由于下降由于SVR下降下降: 麻黄素苯肾上腺素间羟胺间羟胺 去甲肾上腺素加压素( (四四)OPCAB)OPCAB术中对策术中对策_ _处理处理(五五)OPCAB的其它问题的其它问题IABP适应症o left m
16、ain disease or its equivalento severe LV dysfunctiono recent MIo cardiomegaly/cardiomyopathy(五五)OPCAB的其它问题的其它问题 中转 CPB积极治疗后：积极治疗后：CI 1.5 SvO260%, MAP 2 mm complete cardiovascular collapseIABP死亡率为死亡率为2.8%2.8%25.0% 25.0% Swan-Swan-GanzGanz导管可早发现导管可早发现： 严重并持续存在的低血压，严重并持续存在的低血压，MAP2.5 L.min-1.m-2 体循环阻力体
17、循环阻力(SVRI)1400 dyn.sec.cm-2.m-2。(五五)OPCAB的其它问题的其它问题 血管麻痹综合征血管麻痹综合征SVR=(MAP-CVP)/CO*80血管麻痹综合征血管麻痹综合征( ( vasoplegicsyndromevasoplegicsyndrome ,VS) ,VS) o危险因素危险因素: :o术前心功能较差、左室射血分数术前心功能较差、左室射血分数(LVEF) 低低o心钠素心钠素(ANP)、o体外循环体外循环创伤后创伤后炎症反应炎症反应o术前使用肝素术前使用肝素o术前使用术前使用 ACEI:VS由由2.6 %升至升至26.7 %o术前使用血管紧张素转换酶抑制剂术
18、前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI) 用用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约诱导后，约50发生低血压发生低血压(五五)OPCAB的其它问题的其它问题血管麻痹综合征血管麻痹综合征( (vasoplegicsyndromevasoplegicsyndrome ,VS) ,VS) o危险因素危险因素: :o内毒素内毒素o低温低温o血管加压素血管加压素(AVP)： 10200pg/ mL 心脏手术后心脏手术后VS时，时，AVP水平降低！水平降低！血管麻痹综合征血管麻痹综合征( (vasoplegicsyndromevasoplegic
19、syndrome ,VS) ,VS) o治疗对策治疗对策o血管收缩药血管收缩药 1.去甲肾上腺素去甲肾上腺素：0.055.00g kg - 1 min - 1 ， 持续使用直至症状消失,使用时间可达3648h 2. 血管加压素血管加压素(AVP)：0. 010. 10IU/ min 儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效! !o亚甲蓝亚甲蓝_NO相关文献相关文献Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol xx, No x (Month), 2009: pp xxx例，组例，组(五五)OPCAB的其它问题
20、的其它问题防止术中知晓防止术中知晓o非心脑手术2%o心脏手术6%Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2010, 24(2):7-17othe Society of Thoracic Surgeons on glucose management in adult cardiac curgery: Perioperative glucose levels below 180 mg/dL(五五)OPCAB的其它问题的其它问题Glucose Control o心脏手术围术期血糖的控制心脏手术围术期血糖的控制4302cases, 140-
21、170 mg/dl (五五)OPCAB的其它问题的其它问题Glucose Control 简单控制血糖方法：简单控制血糖方法：胰岛素输注速率胰岛素输注速率IU/h=(IU/h=(血糖值血糖值-60)-60)乘数乘数 公式中血糖单位是公式中血糖单位是mg/dl 乘数乘数:一般将乘数设为一般将乘数设为0.03; 当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时 乘数可调整为乘数可调整为0.04. oThe relationship between perioperative temperature and adverse outcomes after off-pump co
22、ronary artery bypass graft surgerynormal postsurgical core temperatures J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 1;1-8(五五)OPCAB的其它问题的其它问题温度温度 哪些患者受益于哪些患者受益于PACPAC？o左室左室收缩功能降低收缩功能降低；o右室收缩功能降低右室收缩功能降低；o左室舒张功能降低左室舒张功能降低； o急性室间隔缺损急性室间隔缺损; ; oIABP IABP 、不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛Marco Ranucci Which cardiac surgical patients c
23、an benefit from placement of a pulmonary artery catheter? Critical Care 2006, 10(Suppl 3):S6 Last Manusript _Dr.Swan 2005The Pulmonary Artery Catheter in Anesthesia Practice.Anesthesiology 2005,108: 190-3Died on February 7,20053.3.容量监测容量监测_ _功能性容量指标功能性容量指标 每搏量变异度（每搏量变异度（SVV SVV ）Flotrac/Vigileo （FV）
24、系统）系统Flotrac/Vigileo （FV）系统）系统Case Report o术前状况：术前状况：LVEFLVEF：36%36%，糖尿病，高血压糖尿病，高血压o麻醉及监测方法：麻醉及监测方法： 依脱醚酯依脱醚酯+ +爱可松爱可松+ +芬太尼芬太尼+ +咽喉部表麻咽喉部表麻 常规监测常规监测+ +肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管+ +备备IABPIABPo术中用药：术中用药： 肾上腺素肾上腺素+ +硝酸甘油硝酸甘油+NO+NO 7474岁岁OPCABOPCAB左主干加三支病变左主干加三支病变 7474岁岁OPCABOPCAB左主干加三支病变左主干加三支病变CO 3.0EDV 170EF 28
25、PAP 30CVP 7HR 89 MAP 70-80HR 100PAP 50-60CVP 12CO 2.8EF 17EDV 240 7474岁男性岁男性OPCABOPCAB左主干加三支病变左主干加三支病变CO 4-5EF 36EDV 187PAP 36CVP 10MAP 110HR 76MAP 70-80HR 100PAP 50-60CVP 12CO 2.8EF 17EDV 230o硝酸甘油硝酸甘油+NO+NOo肾上腺素剂量：肾上腺素剂量：0.05-0.1ug/kg/min0.05-0.1ug/kg/minoIABPIABP后血流动力学明显改善后血流动力学明显改善o控制血糖及乳酸值控制血糖及乳
26、酸值oICUICU持续镇静，术后持续镇静，术后3232小时拔除气管导管，小时拔除气管导管，1414天后天后痊愈出院。痊愈出院。 7474岁岁OPCABOPCAB左主干加三支病变左主干加三支病变o术前状况：术前状况：LVEFLVEF：32%32%，糖尿病糖尿病o麻醉及监测方法：麻醉及监测方法： 依脱醚酯依脱醚酯+ +爱可松爱可松+ +芬太尼芬太尼+ +咽喉部表麻咽喉部表麻 常规监测常规监测+ +肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管 麻醉后直接置入麻醉后直接置入IABPIABPo术中用药：术中用药： 肾上腺素肾上腺素+ +硝酸甘油硝酸甘油+NO+NO72岁女性OPCAB左主干95%加三支病变 EDV EF
27、 SV CCO HR BPo麻醉后麻醉后 425 14 53 1.6 68 100/70o肾上腺素0.03-0.05/kg/min+硝酸甘油+NOoIABP后后 350 17 50 3.5 70 110/70o术后术后 158 33 52 5.5 78 120/7372岁女性OPCAB左主干95%加三支病变o术后4小时后二次开胸止血 EDV EF SV CCO HR BPo入室入室 145 31 45 4.6 122 80/50o肾上腺素0.05-0.1/kg/min+硝酸甘油+NO 后加用去甲肾上腺素(SVR:974,乳酸7.8)o术毕术毕 178 30 50 4.8 94 90/70ICU3天后渐好转天后渐好转7272岁女性岁女性OPCABOPCAB左主干左主干95%95%加三支病变加三支病变TipsTipsTipsInvasive Hemodynamic Monitoring Phlebostatic AxisRenal Injury Caused By Pulmonary Artery Catheter RepositioningJournal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2009,23, (3): 379-380The endTHANK YOU!
