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1、JSTJ-TX-042-05-03-4.1曳引式杂物防爆电梯定期检验报告填写规则表总体要求：1. 报告一律使用A4纸电脑打印、不得有修改痕迹。2. 应根据检验现场填写的原始记录出具检验报告，并与原始记录相符。3检验报告应当填写齐全，不得出现无定义的空栏。4凡是检测数据，应当使用法定计量单位。5数据的填写，与原始记录相同。6. 有多项选择的，按顺序优先选择 (相同的栏目名称，填写内容与规则相同) 。曳引式杂物防爆电梯定期检验报告（封面）：栏目名称填写内容与规则填写示例注册代码20位数，按照特种设备注册登记与使用管理规则填写。3400-321300-201102-0001报告编号按照编号管理有关规
2、定填写：-TD(目录代码)年份*其中： ： 分支机构代码；TD：电梯定期检验报告；目录代码：按照特种设备目录中的代码填写；年份：4位阿拉伯数字；*：电梯检验报告流水号，由3-6位数字或“字母+数字”组成例：NT-TD(3400)-2014-0017含义为：南通分院出具的“电梯定期检验”报告，2014年第17份，电梯目录的代码是“3400”使用单位以1、防爆电梯使用单位的公章；2、当前履行防爆电梯使用管理职责单位的公章；3、产权单位公章；4、其他有效证件（如身份证）为准填写全称，不得填写简称。设备代码1、 填写防爆电梯使用登记编号；2、按照特种设备目录中的代码填写。3400设备名称根据1、产品质
3、量证明文件 2、产品铭牌标志 3、首次检验报告 4、上次定检报告5、防爆电梯监督检验报告填写。如果特种设备安全监察机构有规定的，从其规定。曳引式杂物防爆电梯设备类型按照特种设备目录中的“类别”栏填写杂物电梯使用登记证编号1、按照特种设备安全监察机构的规定填写；2、无使用登记编号的，填写注册代码，否则填写“无”。检验机构填写江苏省特检院的全称江苏省特种设备安全监督检验研究院检验日期1、填写现场检验完成日的日期或者整改确认日的日期；2、对于达到联络单或意见书提出时限而受检单位未反馈整改报告等见证资料的，填写所述时限日期；3、年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。2014年04月06日曳引式杂
4、物防爆电梯定期检验报告（注意事项）：栏目名称填写内容与规则填写示例检验机构地址填写江苏省特检院或者各分院（所、站）的实际办公详细地址、门牌号码邮政编码填写江苏省特检院或者各分院（所、站）所属区域的邮政编码223800联系电话填写江苏省特检院或者各分院（所、站）的实际联系电话0512-57781872曳引式杂物防爆电梯定期检验报告（结论页）：栏目名称填写内容与规则填写示例使用登记证编号按照特种设备安全监察机构的规定填写；无使用登记编号的，填写注册代码，否则填写“无”。应与封面“使用登记证编号”栏一致。安全管理人员1、填写使用单位配备的承担受检防爆电梯管理职责的取得特种设备作业人员证的防爆电梯安全
5、管理人员姓名；2、如果防爆电梯安全管理人员暂未取得特种设备作业人员证或者特种设备作业人员证失效，填写“无”。制造日期根据1、产品质量证明文件2、产品铭牌标志3、首次检验报告4、防爆电梯监督检验证书5、上次定检报告填写。否则填写“不明”。6、年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。例1：2012年07月06日例2：2012年07月设备使用地点填写特种设备使用的具体位置，要求具有唯一性，标明建筑物或使用部门名称和方位。使用单位代码1、填写使用单位的组织机构代码。2、无使用单位的，填写其他有效证件的号码，如身份证号码。使用设备编号1、按照使用单位设备编号填写；2、无编号则填“无”。制造企业名称以
6、1、制造许可证2、产品质量证明文件3、产品铭牌标志4、首次检验报告5、防爆电梯监督检验证书6、上次定检报告为准填写全称。否则填写“不明”。型号根据1、产品质量证明文件2、产品铭牌标志3、首次检验报告4、防爆电梯监督检验证书5、上次定检报告填写。产品编号按1、产品质量证明文件2、产品铭牌标志3、首次检验报告4、防爆电梯监督检验证书5、上次定检报告填写。否则填写“不明”。维护保养单位填写与使用单位签订了曳引式防爆电梯日常维护保养合同的单位全称。整机防爆标志根据1、产品质量证明文件2、产品铭牌标志 3、首次检验报告 4、上次定检报告5、曳引式防爆电梯监督检验报告填写。燃爆物质根据使用单位出具的电梯所
7、在区域燃爆物质的化学名称的证明材料填写。区域防爆等级根据使用单位出具的电梯所在区域防爆等级的证明材料填写。额定载重量根据1、产品质量证明文件 2、产品铭牌标志 3、首次检验报告 4、上次定检报告5、曳引式防爆电梯监督检验报告填写。额定速度根据1、产品质量证明文件 2、产品铭牌标志 3、首次检验报告 4、上次定检报告5、曳引式防爆电梯监督检验报告填写。层站数根据1、产品质量证明文件 2、产品铭牌标志 3、首次检验报告 4、上次定检报告5、曳引式防爆电梯监督检验报告填写。控制方式填写原始记录中勾选的控制方式。信号控制主要检验仪器设备填写本台曳引式杂物防爆电梯检验使用的仪器设备的名称，否则填“-”。
8、检验结论填写原始记录中勾选的检验结论。合格备注1、填写检验机构认为需要说明的内容，无信息时填写“-”。2、凡受检单位未在要求的时限内将整改情况返回检验机构的，须在此栏说明。3、当检验报告的结论为合格或者复检合格且存在监护使用的C类项目时，应当在此栏注明监护使用的项目编号。4、检验结束时，若存在下列情况，须在此栏说明：维护保养单位的日常维护保养记录不完整；要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差，或者其他项目的自检结果与实物状态不一致，质疑相应单位自检能力时；使用单位存在不符合防爆电梯相关法规、规章、安全技术规范的问题。例1：受检单位未在要求的时限内将整改情况返回检验机构。例2：使用
9、单位采取安全措施，对2.4、8.1项进行监护使用。例3：日常维护保养记录不完整，要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差。下次检验日期1、根据电梯监督检验和定期检验规则防爆电梯中关于检验周期的规定和安装改造重大维修监检、停用后重新检验做出检验合格结论的日期填写，只填写至检验日期下一年度的当月。2、如地方法规、特种设备安全监察机构另有规定的，按其规定执行。3、年份用4位、月份用2位阿拉伯数字填写。4、检验结论为“不合格”的报告，下次检验日期填写格式为“年月”。2012年07月检验人员应当有至少两名执行本台防爆电梯检验的检验人员签名，使用电子签名应符合相关法律规定。张三 李四编制由录入
10、报告的人员签名，使用电子签名应符合相关法律规定。日期按完成相应工作的实际日期填写，年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。2012年07月06日审核有相应的责任检验师签名，使用电子签名应符合相关法律规定。日期按完成相应工作的实际日期填写，年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。2012年07月06日批准应当有授权签字人签名，使用电子签名应符合相关法律规定。日期按完成相应工作的实际日期填写，年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。2012年07月06日检验机构核准证号填写江苏省特检院的检验机构核准证号。年月日检验机构签章时间。年份用4位、月份和日期用2位阿拉伯数字填写。2012年07月06日曳引式杂物防爆电梯定期检验报告（检验项目页）：栏目名称填写内容与规则填写示例检验结果当原始记录的“检验结果”栏：为“”时，填“符合”；为“”时，填“不符合”；为“/”时，填“无此项”；为“”时，填写“资料确认符合”对于要求测试数据的项目，只需填写实测或者计算处理后的数据，并与原始记录一致。文件、资料的编号不录入报告。对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。检验结论当原始记录的“检验结论”栏：为“”时，填“合格”；为“”时，填“不合格”；为“/”时，填“-” 共 5 页 第 5 页
