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1、医疗纠纷核心制度落实不到位篇一：医疗核心制度落实存在问题及对策医疗核心制度落实存在问题分析及整改措施医疗核心制度是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。首诊负责、 查房、病例书写与讨论、会诊、值班和查对等核心制度是每一个医务人员应该认真履行的行为规范，是保障医疗质量安全的重要工具。现就目前我院医疗核心制度落实存在问题、原因分析、整改思路总结如下。一、存在问题1、首诊负责落实不到位：表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治，对患者所提问题解答简单，耐心不够；不能处理的问题有时候不能及时请上级医师诊治；不是本科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释；本科不能处理的问题不能及时请有关科室会诊，也不
2、及时转科治疗，尚存在施行非本科手术现象。2、查房制度落实不到位：走马观花式的查房现象依然存在，只听下级医生的口头报告和病人的诉说，而不仔细地对病人进行检诊，不认真检查病历记录；手术科室往往只注重本专业情况，缺乏对病人全面、系统的体检和分析，从而造成本专业疾病以外的漏诊现象；非手术科室存在过分注重理论知识而忽略病人实际情况的判断，有时候导致治疗效果不佳。3、医疗文书书写不严谨：有的科室处方书写太随意，对反复多次强调纠正的问题（如：药物不书写剂型），一直不能认真对待加以改正。病历内涵质量不高，表现在记录描述不详实，要素不全，甚至诊断当主诉；现病史中主要症状描述不准确，层次不清晰，缺乏疾病发生发展的
3、连续性；诊断名称不准确，有的把疾病的症状、体征、检查结果当诊断，有的排列无序、主次颠倒；病程记录不按规定时限完成，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处理方案记录不及时；小结记录不完整，转科记录、阶段小结和危重病人讨论记录等内容太过简单，不能反映治疗情况、目前状况和下一步治疗措施；医患沟通记录和知情同意书写不全面，一些特殊检查、治疗和术后重要并发症告知不详细，存在发生医疗纠纷的隐患；必要的检查项目不全面，对检查结果有异常的病人，缺少必要的进一步检查或治疗后的及时复查。4、病例讨论制度落实欠缺：表现在术前病例讨论对于合并其它疾病，或涉及其它专科时，往
4、往协作和配合不够，甚至不进行术前讨论;疑难或危重病例讨论走过场，只有科主任和管床医师或见习医师参加，其余相关人员不参加，有的即使参加也不发言，有的甚至没有病例讨论记录。5、查对制度落实不细致：医疗、护理、医技、药房都有各自的查对制度，查对的项目、内容都有明确的要求，这些看似简单的工作却常常被忽视，以至于出现非常低级但影响很大的问题。如：某些辅助检查报告单打错患者姓名；药房对不合格处方把关不严，继续调剂；护士在输液配药时没有严格把握药物的配伍禁忌等。6、巡视制度落实不到位：有的值班护士没有按照患者的护理级别进行认真巡视，有的患者上一瓶液体输完静脉回血了，值班护士却由于巡视不够而导致没有及时换接下
5、一瓶液体。【1】7、无菌操作观念不强：部分护士站操作台不整洁，有灰尘；个别护士治疗操作时，竟然忘记戴口罩。二、原因分析1、客观上，有效工作时间不足，各项医疗工作的完成，制度的落实都需要一定的时间，而床医比例不达标准，人员紧张，单位时间内服务病人总量增加，导致单个患者有效医疗时间不够，致使核心制度落实不到位；医师结构不合理，没有形成三级医师梯队，各级医师不能按时检诊是造成核心制度，尤其是三级检诊制度不能落实的主要原因。2、部分医护人员本身业务水平不高，又不善于学习更新，加之责任心不强，法律观念淡薄，对自己的医疗行为所应承担的法律责任不清楚、不重视，这是核心制度落实存在问题的根源。3、科室负责人责
6、任意识不强，科主任是专业的学科带头人，也是核心制度落实的第一责任人，部分科主任借口事务繁忙，对应履行职责不履行，在制度落实上过于信任下级医生。在工作中，充分信任和授权是必不可少的，但是，授权不是放任自流。所以，科主任在任何时间、任何地点和任何情况下，都不能淡化第一责任人意识。4、检查考评的手段、方法和制度落实的管理力度不够。表现在查找问题多，分析原因少；被动应付多，主动思考少；面上强调多，常抓不懈少。这些都不同程度的制约和影响着医疗核心制度的落实。三、整改思路核心医疗制度落实不力，最容易造成医疗安全隐患，从而影响医院在患者心中的声誉。如何落实制度，保障医疗质量安全，应该成为医院工作的重中之重。
7、结合我院医疗层面，建议采取如下整改措施：1、坚持不懈抓意识教育。不断加强医护人员业务学习，提高业务水平和综合素质，加强医护人员医疗道德教育，不断改善医护人员的服务态度，提升患者满意度。医疗工作关系到患者的生命，不能有丝毫马虎与懈怠。医院应持续加强教育，强化各级医务人员严格遵守制度意识，始终把核心制度落实摆在医疗工作的首要位置。以全员、全过程、全要素参与的模式，要求医务工作者从每一天每一患者做起，遵章守纪。确定科主任为第一责任人，带头遵守规定和制度，工作遇到新问题，要积极向职能部门反映，不搞变通执行。2、健全管理制度。制度管理是建立长效机制的关键因素，制度的执行力，是医疗质量管理水平差异的重要原
8、因。因此，医院应定期反复组织学习医疗核心制度，开展专题讲座，做到讲后必考核，不停地强化落实意识，以确保每一个医疗活动都能按制度实施。医院定期组织检查，发现问题及时通知有关科室进行整改，提高全院医务人员对按制度办事的重视程度。3、加强考评。责任落实到人，对科室落实核心制度的情况，严格做到“周检查、 月考评、 季讲评”，定期通报、严格奖罚，形成人人尽责、事事尽心、时时尽力的良好局面。临海华山医院20XX年9月19日【2】篇二：医疗核心制度自查报告及整改措施医疗核心制度自查报告及整改措施20XX-01-30根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、
9、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我科于20XX年1月30日在全科开展医疗安全自查活动，总结如下：科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医务处牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行
10、“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按病历书写基本规范执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写入院时知情告知书，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：一、首诊医师负责制存在问题：1.由于门诊患者众多，
11、业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。整改措施：科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过适当限号、增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。二、三级医师查房制度存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情
12、、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施：1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医
13、师在查房工作中明确职责，加强责任心。3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而
14、研究透彻自己所管辖的病人。三、会诊制度存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度存在问题：主管医师能够完成本职
15、的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。八：术前讨论制度存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠篇三：核心制度落实不到位引发的纠纷一、核心制度落实不到位引
