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1、医生下医嘱制度篇一：医嘱管理制度 流程医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度。二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱，或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱， 化疗泵给
2、药）、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种：电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房
3、的医嘱要求在上午11时以前开出，但病情变化可以随时开出医嘱。4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为2040滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径（如：口服）、药物单位（如：克）等内容都不可以省略。 特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Qh给药，如Q6h、Q8h、Q12h。对高危药品，如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生
4、素的使用要按照医院的相关规定执行，药剂科要进行监督，如有违反规定适时向临床医生发出书面通知，建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和质控办。“自理”品管理规定：由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药，然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项，并教育病人/家属在用药前后洗手，以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及
5、护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时，由医生开出长期医嘱，护士根据医嘱执行。“自备”药品医嘱：如果药品是“自备”的，按自备药品管理制度执行。6、医生下达医嘱后，由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单，执行后在分类执行单上签全名及执行时间。医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行，抽取样本，并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果，并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外，医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行，并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检
6、查，使医生在1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如病人拒绝执行、病人临时离开医院等，护士要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后，如果超过一个小时还没有得到相关的检验结果时，要及时追问，查找原因。7、医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前由护士贴上条码标签，条码标签上应有病人姓名、门诊号或住院号、科室、标本名称、检验项目，护士采集标本后再次确认标本条码，外送人员将标本送至检验科前要确认标本条码，以确定标本送出的时间。检验科接到标本后进行标本的条码的确认，以确认标本接收的时间。检验科工作人员及病区工作人员在核对标本
7、时若发现异常情况应及时相互沟通和联系、核实。8、医生在开出所有申请临床物理检查（如放射、超声、心电图等）、骨髓细胞学检查的医嘱或医生认为有沟通必要的临床检验医嘱时，要在申请单或医嘱说明中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的医生或其他有资格的工作人员根据相关信息资料给出正确的检查报告。开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。9、同一时间下达的多项医嘱，首尾项的时间及签名相同。一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。10、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、
8、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。 药物长期医嘱流程：当日下达的长期医嘱当日执行。长期医嘱药物执行时间在一组要求时间的前后一小时内均视为有效，但时间性用药的间隔时间应符合医嘱要求。（l）长期备用医嘱（PRN）应记录在长期医嘱单上，每次需要执行时，医生需开具临时医嘱方可执行，特殊情况下可在执行后6小时内补开医嘱。例如退热药须在体温超过时，护士请示医生同意后由护士执行。 病重医嘱标准：病人有一个或多个脏器功能衰竭已经直接威胁病人的生命，或病人生命体征出现明显异常，或者经医生评估，病人病情随时有可能出现变化并导致严重后果时，应告病重。病重病人的护理级别应与病情相适应。 ?3?标准医嘱：由
9、医院认可的、临床医护人员共同执行的常规医嘱。详见附件。11、临时医嘱的书写顺序：先写三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药，处臵等治疗性医嘱。12、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药。13、医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交待。护士应及时查对、执行医嘱。对明显违反诊疗常规的错误医嘱。药学人员、护士有责任及时通知医生进行更改。对有疑问医嘱，必须查清确认后方可执行。14、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士口头交班并在护士交班本上注明。15、护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病
10、人生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处臵，并及时报告医生。所有需要在医院内由医护人员执行的药物医嘱执行后必须记录且保存在病历中。16、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下医生、麻醉师可以下达口头医嘱，其中在某些特殊情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时可以执行电话医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱或电话医嘱。护士在执行口头或电话医嘱时在口头医嘱单中记录医嘱者姓名、医嘱内容，并将复述医嘱内容，经开医嘱医生确认无误后执行，执行后记录执行时间，并签名。在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的医生在口头医嘱单上签名，并记录签名时间。在特别紧急且人手紧张的情
11、况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求安全执行口头医嘱，事后在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱内容。17、病人术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱。开术后医嘱时，必须在长期医嘱中写明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。18、如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医生可在医嘱单写“取消”，并签全名和时间。已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。长期医嘱已生效但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。19、如果医嘱更改过多，须重整医嘱。篇二：医嘱制度与规范医嘱制度与规范一、概述1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根
12、据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。2. 医嘱种类 长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 临时医嘱：指一次性完成的医嘱，如一次性的检查、治疗、用药等指令。 备用医嘱：又称“预测医嘱”，根据病情的需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，临时备用医嘱在规定时间内有效，过期尚未执行则失效。二、医嘱开具资质与规范1. 医嘱相关资质 医嘱的开具和停止必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代
13、录医嘱。 执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。2. 医嘱规范 新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人的医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求半小时内开出。例行查房的医嘱要求在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。严禁不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在抢救、手术等紧急情况下，医师才可下达。 长期医嘱：一般顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 临时医嘱：按医学指令的时间顺序书写。值班医师开出临时医嘱后，需口头向护士交代清楚，避免遗漏。对
14、立即执行医嘱必须在规定的时间内执行（15分钟内执行）。 重整医嘱类： 如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整理医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整理未停止的医嘱； 转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 每项医嘱一般只能包含一个内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。 特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等
15、各种申请单。进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效。三、医嘱书写规范1药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。2用完整药名或规定的缩写药名，不得自编药名缩写。3药物应标明剂型。4固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，其余计量单位不可省略。5单组药物的书写字体要一致，不可中英文混用。6医嘱单中的日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。7药物过敏试验及结果，应在临时医嘱中书写。8取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。四、医嘱执行规范1. 护士在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。要按医嘱执行要求的缓急分配给责任护士执行。责任护士认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，并在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。2. 护士每班要查对医嘱，防止遗漏。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。3. 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向
