内科学第四篇第六章胃癌

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1、胃 癌,（gastric carcinoma）,医院消化内科,讲授目的和要求,1. 掌握本病的诊断要点 2. 熟悉本病的临床表现 3. 了解本病的病因、发病机制,讲授主要内容,病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,定义和流行病学,胃癌是源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，主要是胃腺癌 约占胃恶性肿瘤的95以上 每年新诊断的癌症病例数中，胃癌位居第4位，在癌症病死率中排列第2位,流行病学,23胃癌病例分布在发展中国家 尤以日本、中国及其他东亚国家高发 在我国仍是最常见的恶性肿瘤之一，死亡率下降并不明显 男性发病率和死亡率高于女性，约为2：1,流 行 病 学,发病年龄：以中老

2、年居多，5570岁为高发年龄段，35岁以下较低 我国胃癌的发病率在不同地区之间有很大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广西、广东以及云南、贵州、四川发病率较低。全国平均年死亡率约为1610万(男性2110万，女性1010万),病因和发病机制,胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程 癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控 癌基因:ras 、 bcl-2 抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC 生长因子: EGF 、 TGF-,肠型胃癌的发生顺序： 慢性胃炎 萎缩性胃炎 萎缩性胃炎伴肠上皮化生 异型增生 胃癌,环境因素： 火山岩地带、微量元素比例失调、

3、化学污染、水、土含硝酸盐过多、高泥炭土壤 居住地环境：第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代危险性与当地居民相当,环境和饮食因素,饮食因素： 霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性 硝酸盐 亚硝酸盐 亚硝胺（致癌） 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC降低其发病率,幽门螺杆菌感染,幽门螺杆菌感染,1893年，意大利病理学家Bizzozero首次报告在哺乳动物胃内发现螺旋形微生物 1982年，澳大利亚病理科医生Warren发现135例曲形和S形细菌，结果以书信形式发表在著名杂志柳叶刀上 1982年，澳大利亚学者马歇尔观察到胃黏膜中有一种叫幽门螺

4、杆菌（简称HP）的细菌与慢性胃病发病有关。1989年，Goodwin等人将其命名，得到学术界的承认,幽门螺杆菌感染,1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构（WHO/IARC） 将幽门螺杆菌定为类致癌原 2005年BarryJ. Marshall和J.Robin Warren）因关于它的研究获得了2005年诺贝尔生理学和医学奖,幽门螺杆菌感染,HP与胃癌有共同的流行病学特点, 胃癌高发区HP感染率高; 动物实验示HP可诱发胃癌，可能机制: 1、HP导致的慢性炎症内源性致突变原，胃黏膜萎缩、肠化及不典型增生癌变 2、HP还原亚硝酸盐，N亚硝基化合物是公认的致癌物 3、HP代谢产物促进上皮细胞变异

5、,遗传因素,胃癌有明显的家族聚集现象，家族发病率高于人群2-3倍 浸润性胃癌有更高的家族发病倾向 遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌,癌前变化,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，有发 生胃癌的危险性 癌前病变指易转变成癌组织的病理组织学变化， 主要指异型增生,癌前疾病,1、慢性萎缩性胃炎： CSGCAG肠上皮化生、异型增生癌变 2、胃息肉： 炎性息肉：多2cm的广基息肉 3、残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年发生， 残胃癌发生率约0.6%2.5% 4、胃溃疡：多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异型增生所致，发生率约0.5%2%,癌前病变,肠型化生：分小肠型和大肠型两种。大肠型化生又称不完全肠化

6、，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变 异型增生：胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,病 理,好发部位：胃窦(58%) 、贲门(20%) 、胃体(15%) 、全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌：指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移 进展期胃癌：胃癌深度超过黏膜下层，侵及肌层者称中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称晚期胃癌,组织病理学,按分化程度：高分化、中度分化和低分化 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 管状腺癌：分化良好 粘液腺癌：又称印戒细胞癌 髓样癌：分化较差 弥

7、散型癌：分化极差,组织病理学,根据肿瘤起源将胃癌分为 肠型胃癌：源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远端并伴有溃疡 弥漫型胃癌：弥漫型胃癌波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者,组织病理学,根据肿瘤生长方式将胃癌分为： 膨胀型：癌细胞间有黏附分子，以团块形生长，预后较好，相当于上述肠型 浸润型：细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型 同一肿瘤中两种生长方式可以同时存在,直接蔓延：直接侵入邻近器官（食管，肝） 淋巴转移：最常见，Virchow淋巴结 血行播散：以累及肝脏多见，其次肺、骨、肾上腺、肾脏、脑、骨髓 腹腔内种植：癌细胞脱落入腹腔种植于肠壁和盆腔，如

8、种植于卵巢称Krukenberg瘤,侵袭与转移,临床表现,早期胃癌：多无症状，非特异性消化不良症状 进展期胃癌： 上腹痛，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降 腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解,进展期胃癌,患者常有早饱感及软弱无力 早饱感是指患者虽感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适 早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出,咽下困难：病变累及食管下段 幽门梗阻：恶心、呕吐 上消化道出血：呕血、黑便、贫血 转移受累器官症状(肝、肺、腹腔、胰腺)：右上腹痛、腹水、黄疸和发热、咳嗽、咯血、胸腔积

9、液、呼吸困难、背部放射性疼痛,并发症或转移症状,体 征,早期：无明显体征 进展期：上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，腹水，移动性浊音阳性。侵犯门静脉或脾静脉时有脾脏增大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块（Blumers shelf)。,伴癌综合征 反复发作表浅性血栓性静脉炎(Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病,并发症,出血：呕血或黑便，5%可发生难治性大出血 贲门或幽门梗阻：进食困难、呕吐、腹胀及营养不良 穿孔：多见于幽门前区的溃疡型癌,实验室和其他检查,实验室检查：Hb下降(缺铁性，巨幼细胞性，溶血性）粪OB持续

10、阳性，胃液分析示胃酸，CEA X线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征,胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达9599%以上，是早期胃癌的最佳诊断方法,早期胃癌,好发于胃窦部及胃体部，特别是小弯侧 表现为小息肉样隆起或凹陷， 可呈平坦样，斑片状充血及糜烂，黏膜粗糙，触之易出血 疑诊者胃镜下美兰染色，癌性病变处着色 放大胃镜、NBI内镜、激光共聚焦内镜可提高早期胃癌的诊断率 易漏诊，应仔细观察，可疑处多取活检,早期胃癌内镜分类法： 型（息肉样型）：广基无蒂，常2cm,占15% 型（浅表型）

11、：本型最常见，又分三个亚型，占75% a型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，0.5cm b型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状 c型（浅表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（溃疡型）：黏膜糜烂比c型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,胃癌,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌,胃癌,进展期胃癌 肿瘤表面常凹凸不平，糜烂，污秽苔，活检易出血 可呈深大溃疡，底部覆有污秽灰白苔，

12、溃疡边缘呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动 病变累及胃窦时，可造成胃流出道狭窄 累及全胃，整个胃壁增厚、变硬，成为皮革胃 临床疑诊时，可行大块黏膜活检，提供诊断率 超声内镜（EUS)可较准确的判断肿瘤侵犯深度，区分早期和进展期，了解局部淋巴结转移情况,进展期胃癌 仍用Bormann分型法： 型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起 型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚 型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见 型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(

13、linitis plastica),进展期胃癌Bormann分型,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,主要依据胃镜检查加活检以及X线钡餐 对下列情况应及早和定期胃镜检查： 1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕吐或黑粪者 2、良性溃疡但胃酸缺乏者 3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者,诊 断,4、胃溃疡经正规治疗2月无效，X线示溃疡增大者 5、大于2cm的胃息肉 6、胃大部切除术后10年以上者,治 疗,内镜下治疗：

14、 早期胃癌内镜下做内镜下黏膜切除术（EMR)，或做内镜下黏膜剥离术（ESD) 适用于中或高分化、无溃疡、直径小于2cm且无淋巴结转移者 对切除的癌变组织进行病理学检查，如发现切缘有癌变或病变侵袭到黏膜下层，需追加手术治疗,内镜治疗,中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等 贲门、幽门梗阻者可放置内支架,是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上 切除病变+区域淋巴结清扫 近端胃切除、远端胃切除及全胃切除 Billroth I， Billroth II及 Roux-en-Y式重建消化道,手术治疗,化学治疗 1、手术治疗的补充：

15、术前、术中和术后 2、姑息治疗作用 3、常用化疗药物： 5-氟脲嘧啶（5-FU)、丝裂霉素(MMC)、阿霉素(ADM)、顺铂(DDP)、依托泊苷等 联合用药较单一用药疗效好 介入化疗可减少化疗的副作用,其他疗法,生长抑素类似物及COX-2抑制剂能抑制胃癌生长，改善患者生活质量，不良反应少 营养支持、免疫、基因 光动力学治疗 介入治疗 中医中药,预 后,预后与诊断分期密切相关 手术仍然是胃癌的最主要的治疗方法 但由于胃癌早期诊断率低（10%），大部分胃癌在确诊时已处于中晚期，5年生存率约7%34%,1、试述胃癌的诊断要点。 2、哪些是胃癌的癌前疾病？ 3、目前胃癌有哪些治疗措施？,复习思考题,？,