病理学第十一章泌尿系统疾病

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1、第十一章 泌尿系统疾病,Diseases of urinary system,肾小球肾炎,肾盂肾炎,泌尿系统常见肿瘤,泌尿系统疾病,a. 皮质 b. 髓质 c. 肾乳头 d. 肾柱 e. 髓放线 f. 肾纤维膜 g. 肾小盏 h. 肾血管 i. 肾窦 j. 肾大盏 k. 肾盂 l. 肾窦脂肪 m. 肾小盏 n. 输尿管,肾的大体结构,肾正常组织结构,肾单位： 由肾小球、近曲小管、髓袢、远曲小管和连接部构成。 肾小球结构： 血管球+肾球囊（壁层和脏层细胞围成的腔隙） 肾小球的结构在肾脏病理中具有重要意义,肾小球滤过膜的结构 1. 毛细血管内皮细胞 2. 基膜 3. 脏层上皮细胞（足细胞） 足细胞

2、伸出足突，足突间称滤过间隙。,肾球囊,壁层,基膜,脏层,内皮,滤过膜,足突,毛细血管袢的结构,内皮细胞,足细胞,基底膜,系膜细胞,正常肾小球滤过膜 Bm基膜；En内皮细胞；Ep上皮细胞；L毛细血管腔；P上皮细胞足突；Rb红细胞；短箭头为滤过隙；长箭头为滤过隙膜 14790,肾小球滤过膜示意图,第一节 肾小球肾炎 (Glomerulonephritis,GN),概 念： 本病是变态反应引起的非化脓性炎症,主要侵犯肾小球，主要的临床表现包括蛋白尿、血尿、水肿、高血压及轻重不等的肾功能障碍。分为原发性肾小球肾炎、继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎。,原发性肾小球肾炎 病因 尚未完全明了 大多数由免疫因素引

3、起，即抗原抗体反应引起的变态反应。 引起肾炎的抗原： 内源性-肾小球性（基底膜抗原）和非肾小球 性（肿瘤抗原） 外源性-细菌、病毒等,发病机制 一 循环免疫复合物 抗体与抗原在血循环中形成可溶性复合物-沉积于肾小球、激活补体-肾小球损害。 特点： 抗原非肾小球性 人类90% 肾炎属此型 电子致密物沉积在上皮下、内皮下、基底膜 常有中性粒细胞浸润 颗粒状荧光,二 原位免疫复合物 血循环中出现了抗肾小球基底膜抗体+肾小球固有的抗原-复合物形成、激活补体-肾小球损害、炎症 两种动物模型证实： 1.抗肾小球基底膜肾炎（Masuqi肾炎） 连续线性荧光、电镜下内皮细胞线性高电子 密度的物质沉积 临床上仅

4、2.5% 2.Heymann肾炎 不连续颗粒状荧光、电镜下上皮细胞与基底 膜之间的电子致密物,三 、抗肾小球细胞抗体 无免疫复合物 抗体直接与肾小球细胞的抗原成分反应 系膜溶解、内皮损伤、上皮损伤 四、 细胞免疫性肾小球肾炎 无免疫复合物 致敏T淋巴细胞引起肾小球损伤 五 、补体替代途径的激活,基本病理变化,（1）肾小球细胞数目增多 （2）基膜增厚 （3）炎性渗出和坏死 （4）玻璃样变和硬化 （5）肾小管和间质的改变,临床表现,（1）急性肾炎综合征 起病急，以少尿、血尿、氮质血症和高 血压为主要表现。蛋白尿和水肿程度不 等，一般较轻。 为急性弥漫增生性肾小球肾炎特征性表现,（2）快速进行性肾炎

5、综合征 突发出现血尿、蛋白尿、快速进展为肾功能衰竭，常在数周或数月内死于尿毒症。 见于新月体性肾小球肾炎。 （3）肾病综合征 （三高一低症状） 主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、 严重水肿及高脂血症。 常见于膜性肾病、 膜增生性肾小球肾炎和微小病变性肾小球肾炎。,（4）无症状性蛋白尿或血尿 单纯蛋白尿常由轻度肾小球损害所致 单纯性血尿主要见于IgA肾病。 （5）慢性肾炎综合征 主要表现为缓慢发生的肾功能衰竭，并伴有多尿、夜尿、贫血、氮质血症和高血压 为所有慢性肾脏疾病终末期改变的临床表现，见于慢性硬化性肾小球肾炎。,肾小球肾炎分类,按病变的肾小球所占的比率： （1）弥漫性 全部或50%以上的肾

6、小球 （2）局灶性 小部分肾小球 按病变肾小球受累毛细血管袢的范围： （1）球性 整个肾小球或大部分肾小球 （2）节段性 仅肾小球的部分血管袢,一 、急性弥漫增生性肾小球肾炎 （又称毛细血管内增生性肾小球肾炎）,特点： 1.两侧肾脏几乎同时受累 2.610岁儿童好发、男/女=2/1 90%以上在溶血性链球菌感染后 3.主要表现急性肾炎综合征，临床上最常见，预后 最好 4.弥漫性肾小球内皮细胞及系膜细胞明显增生伴中 性粒细胞浸润 5.“驼峰状”电子致密物沉积,属于免疫复合物性肾炎 6.颗粒状荧光,病理变化,：大红肾/蚤咬肾、皮质增厚,： 1：肾小球体积增大，细胞数增多，系膜细胞和内皮细胞增生肿胀

7、，Cap之间中性粒细胞和单核细胞浸润 2：肾小管上皮细胞肿胀和轻度脂变 蛋白管型，细胞管型，颗粒管型。 3：肾间质充血水肿，炎细胞浸润。,肾小球内细胞数量增多，系膜细胞和内皮细胞增生并有少量中性白细胞浸润，毛血管腔狭窄,EM：系膜细胞和内皮细胞增生, 基膜和脏层上皮细胞间见“驼峰状”电子致密物沉积。 免疫荧光检查：IgG,C3沿肾小球Cap壁呈不连续的颗粒状分布。,左： 4000倍 右： 8000倍,急性弥漫性增生性肾小球肾炎,临床病理联系：表现为急性肾炎综合症,1. 血尿,蛋白尿,管型尿 2. 少尿及氮质血症 3. 水肿 4. 高血压,结 局,95%小儿46周症状完全消失,恢复正常,病理改变

8、数月或数年消退。 1%2%慢性硬化性肾小球肾炎。 1%新月体性肾小球肾炎。 成人患者仅60%可完全恢复正常。,二、快速进行性肾小球肾炎 （新月体性肾小球肾炎）,特点： 中青年多见,男女发病率相似 起病急、进展快、几周或几月肾衰,死于尿毒症，发病率5%. 病理特征:球囊壁层上皮细胞增生新月体或环状体形成。,病 因 及 发 病 机 理,多种原因（原发或继发）-Cap壁损伤-血 浆纤维蛋白渗出到球囊腔-球囊壁层上皮细胞增 生-新月体形成 分型 型抗肾小球基膜肾炎（Goodpasture综合症） 型免疫复合物性肾炎 （我国常见） 型免疫反应缺乏型（无免疫复合物)）,病 理 变 化,G:双侧肾肿大,色苍

9、白，皮质内见散在出血点 M: 1: 细胞性新月体- 细胞纤维性-纤维性新月体 由增生壁层上皮细胞+渗出的单核巨噬 细胞+纤维素构成,2: 肾小管上皮细胞肿胀,脂变,玻变,萎缩. 3: 肾间质水肿,淋巴细胞,单核细胞浸润,纤维化. EM： 可见 GMB 缺损和断裂 免疫荧光： 病因不同则显示不同,I型线性荧光 II型颗粒状荧光 III型阴性,新月体性肾小球肾炎 弥漫性新月体形成(HE 200倍),新月体性肾小球肾炎 纤维素沉积于球囊（PASM 400倍）,新月体性肾小球肾炎 大量纤维素沉积于肾小囊（荧光 400倍）,快速进行性肾小球肾炎,临床病理联系,快速进行性肾炎综合征,结 局,病变肾小球80

10、%半年内死于尿毒症 病变肾小球50%80%慢性硬化性肾小球肾炎,三、膜性肾小球病 (又名膜性肾病 ),特点： 1. 四十岁以上 成人多发男/女=2/1 2. 临床表现主要为肾病综合征 占成人肾病综合征的30%，儿童2%-7%. 3. 病理：G -大白肾 M -毛细血管壁弥漫、均匀、一致增厚。 伴有基底膜“钉突”形成 4. 电镜- 电子致密物沉积 ; 荧光- 颗粒状,病理变化,G：双肾肿大，色苍白，称“大白肾” M： 肾小球基膜弥漫性增厚，后期毛细血管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞。 肾小管浊肿，玻变、脂变 肾间质纤维组织增生，炎症细胞浸润,膜性肾小球肾炎 GBM弥漫增厚,膜性肾小球肾炎 GBM弥漫增

11、厚、部分肾小球硬化,EM: MGN的病变发展过程分四期:,1期:基底膜表面小丘状沉积物. 2期:基底膜插入沉积物之间,形成钉状突 起,银染色形似梳齿. 3期:沉积物被增生的基底膜包围,埋藏于 基底膜内. 4期:基底膜增厚,其中部分沉积物消散,呈虫蚀状.,期：基底膜表面小形丘状沉积物 期：基底膜表面形成钉状突起插入沉积物之间，银染色形似梳齿 期：沉积物被增生的基底膜包围，埋藏于基底膜内 期：基底膜增厚，其中部分沉积物消散，呈虫蚀状,膜性肾小球肾炎 GMB弥漫增厚、钉突形成（PASM 800倍）,膜性肾小球肾炎 电镜下见肾小球毛细血管基底膜表面，上皮细胞下电子致密沉积物，基底膜向表面突出伸入沉积物

12、之间，上皮细胞足突融合 12000,膜性肾小球肾炎 电镜下见肾小球毛细血管基底膜增厚，电子致密沉积物被增生的基底膜包围并埋藏于基底膜内 16000,膜性肾小球肾炎 见典型的颗粒状荧光,临床病理联系,肾病综合征 晚期出现肾小球玻变，硬化-高血压，肾衰,结局,起病缓慢，病程不规则 轻者-症状消退，缓解 重者-（60%以上）反复发作，持续性 蛋白尿 -（近40%）肾单位纤维化，硬化 最后肾衰和尿毒症。,四、微小病变性肾小球病,特点： 是儿童期肾病综合征中最常见的原因， 占儿童期肾病综合征的65%-90% 2-6岁，起病急， 男:女=2.53:1 病理: G-肾较大,切面皮质黄白色条纹（脂性肾炎） M

13、-肾小管上皮内脂滴 EM-弥漫性上皮细胞足突消失 荧光-无免疫球蛋白或补体沉积物 预后：该病用肾上腺皮质激素治疗效果甚佳 。,五、局灶性节段性肾小球硬化,特点: 部分肾小球的部分小叶或毛细血管硬化 男女 ，5岁和20-30岁高发 临床表现以肾病综合征为主。 光镜-系膜基质增多、血管塌陷、玻璃样物质 沉积 电镜-足突消失、GMB增厚、基质增多 荧光-IgM、C3沉积。 儿童预后好、成人差,六、膜增生性肾小球肾炎,特点： 病理特征：系膜细胞，系膜基质增多。 基底膜不规则增厚， 肾小球分叶状。 男女发病率相等，好发于5-30岁。 临床表现肾病综合征。 预后较差。,病因,免疫反应及经典或旁路补体途径激

14、活补体-C3等补体和免疫球蛋白等在内皮下,基底膜或上皮下沉积-损伤,EM和免疫荧光检查:,分型：（按电镜下电子致密物沉积部位和 免疫荧光检查） 1型 内皮下颗粒状沉积 荧光检查：IgG,C3 C1q ,C4,C2少量 2型 基底膜致密层内带状沉积 荧光检查：大量C3,病理特点,G:早期外观无殊,晚期肾体积缩小,表面细颗粒状. M:系膜细胞，系膜基质增多; - 肾小球体积增大,呈“分叶状” - 基底膜不规则增厚 - 毛细血管壁“双轨”现象 系膜基质内见不等的中性粒细胞浸润; 重者新月体形成 。,系膜细胞、系膜基质增生，系膜插入，GMB双层化,膜增生性肾小球肾炎 系膜增生、GMB弥漫增厚,膜增生性

15、肾小球肾炎，系膜重度增生，广泛插入，GBM增厚及双轨征 （PASM 400）,膜性增生性肾小球肾炎 型 肾小球毛细血管基底膜内侧，内皮细胞下电子致密沉积物，部分上皮细胞足突消失 20000,2型 膜增生性肾小球肾炎 C3团块沉积于系膜区（荧光 400）,(三)临床病理联系,主要表现为肾病综合征 常伴有血尿 也可以仅表现为蛋白尿 2型患者血清C3可明显减少 如有大量新月体形成可有急进性肾炎表现 预后较差,（七）系膜增生性肾小球肾炎,病变特点：为弥漫性系膜细胞及系膜基质增生，系膜区电子致密物沉积。 多见于青少年，我国及东方国家比西方国家多见。 本病可为原发性，也可为继发性如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。,临床表现：肉眼或镜下血尿或蛋白尿，少数表现为肾病综合征。 免疫病理：系膜区内有免疫复合物沉积，主要为IgM，IgG、IgA及C3 。 结局：预后较好。部分发展为硬化性肾小球肾炎和慢性肾功能不全。,八、IgA肾病,IgA肾病又名Berger病， 是目前原发性肾小球疾病中最常见的一种肾病。 男:女=3-6:1 病理特征:弥漫性肾小球系膜区IgA沉积。临床表现多样,从镜检血尿到反复肉眼血尿,蛋白尿,肾病综合征.呈慢性进行性的经过-慢性肾功能衰竭.,九、 慢性肾小球肾炎 （也称继发性颗粒性固缩肾）,特点： 为各种肾炎的终末期肾，其起始病变