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1、2011年执业医师医学综合笔试考试辅导执业医师医学综合笔试考试大纲变化1.重新整合为基础综合、专业综合和实践综合三部分。2.基础综合维持原学科设置不变，根据各学科的发展特点，对考核内容进行了增删，体现了现代基础医学的发展。3.专业综合考核临床医师必需掌握的专业理论与知识，按照症状与体征、系统进行内容编排，将内科、外科、妇产科、儿科等学科综合成各个系统，强调对各系统疾病的整体认识。4.实践综合的考核内容是考查考生综合运用基础理论和专业知识处理实际问题的能力，根据临床医师的实际工作任务，按照临床情景、症状和体征，常见病、多发病进行编排。第一章 呼吸系统疾病20002009年考过约270道题目。其中
2、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 (约33题)，肺动脉高压与慢性肺源性心脏病(约30题)，支气管哮喘(约28题)，肺脓肿(约16题)，胸腔积液、脓胸(约23题)。第一单元 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺病 本单元20002009约考过33题。病因病理改变l0题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量25题。出题重点集中在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变、临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。一、慢性支气管炎*1.病因和病理(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(2002)、乙型流感病毒、副流感病毒等。(2)病理：支
3、气管壁慢性、非特异性炎症。 分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。 分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。 *2.临床表现(1)病史：吸烟史，反复呼吸道感染史。(2)症状：咳嗽、咳痰。早上重、白天轻；急性发作时加重；痰为白色黏液性或泡沫浆液性(2000)，感染为脓性。喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。 (3)体征：散在干湿啰音，哮鸣音、呼气相延长。 *3.诊断(1)咳、痰、喘每年持续3个月，连续2年，排除其他心肺疾病就可以诊断。(2)呼吸功能：早期闭合容积增加，阻塞性通气障碍FEVl.0/FVC70；MMV80(2000)。*4.治疗：控制感染12
4、周（2000），祛痰、镇咳（2002）、解痉平喘。二、慢性阻塞性肺疾病 *1.病因和病理 (1)病因：遗传因素(1抗胰蛋白酶缺乏)、气道高反应性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、寒冷空气。COPD气流受限和气流受限的不可逆性(2001)。 (2)病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。*2.临床表现 (1)症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。 (2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。3.实验室及特殊检查 (1)X线：肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂直狭长(2
5、002)。(2)肺功能：根据FEV1占预计值的百分比可判断COPD气流阻塞程度：I(80)，II(50FEV180)，(30FEV150)，(30)。注：常用的呼吸功能检查有VC （肺活量）RV（残气量）TCL（肺总量）FRV（功能残气量）FEV1（第一秒钟用力呼吸容积）FEV1 / FVC%（一秒率）MMFR（最大呼气中期流速） (3)血气检查：ABG轻、中度低氧血症，早期COPD无高碳酸血症；病情进展，低氧血症加重，发生高碳酸血症。FEV1低于1L时，高碳酸血症增加。*4.诊断与鉴别诊断 (1)诊断：高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC70及FEVl
6、80预计值)。 (2)鉴别诊断：支气管哮喘 (2002)。 *5.并发症：慢性呼衰、自发性气胸、慢性肺源性心脏病（2001）。 *6.治疗 (1)原则：戒烟、防感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用药物+氧疗；祛痰、镇咳。 (2)稳定期：预防为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。 (3)急性期：确定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。历年试题1.慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症状缓解。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用 (D) A.红霉素 B.氯霉素 C.青霉素 D.两性霉素B E.环丙沙星2.慢性
7、支气管炎急性发作伴细菌感染时，最主要的临床表现是(C) A.咳嗽加重 B.咳白色泡沫痰与黏液痰 C.咳脓性痰且痰量增加 D.肺部有哮鸣音 E.肺底部有细湿啰音3.对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为(E) A.氧氟沙星 B.溴己新 C.羧甲司坦 D.氨溴素 E.可待因 解析：年老体弱的病人要避免使用强镇咳药物。4.男性，56岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音减弱，无啰音。X线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊断应为：(D) A.慢性支气管炎 B.支气管哮喘 C.慢性肺源性心脏病 D.慢性阻塞性肺疾病(气肿
8、型) E.慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型)5.女，60岁。慢性咳喘20年，剧烈咳嗽3天，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150/100mmHg，呼吸40/min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率ll0/min。以上表现符合(E) A.肺梗死 B.急性心肌梗死 C.急性左心衰竭 D.阻塞性肺气肿 E.自发性气胸(610题共用题干)女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：体温38，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率ll0/min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。6.为明确诊断首
9、选的检查是(A) A.胸部X线检查 B.心电图检查 C.动脉血气分析 D.痰培养及药敏试验 E.血胆固醇和三酰甘油测定7.假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是(A) A.胸部X线 B.心电图 C.动脉血气分析 D.肺功能 E.胸腔B超8.该病例最适当的诊断应为(C) A.慢性支气管炎(慢支) B.慢支+肺气肿 C.慢支+肺气肿+肺心病 D.慢性阻塞性肺疾病 E.慢支+肺气肿+心肌病9.假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析Pa026.7kPa(50mmHg)，PaC02 10.7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为(C) A.ARDS B
10、.脑出血 C.肺性脑病 D.感染中毒性脑病 E.脑栓塞 解析：此为典型COPD、慢性肺心病患者，从其病史、症状、体征可诊断，辅助检查有X线，在 COPD患者如突然发现呼吸困难加重，一侧肺呼吸音减低应首先考滤并发胸闷，做胸部X线以明确。治疗重在控制感染，若出现神志改变考虑肺性脑病。10.主要治疗措施应为(A) A.控制感染与改善呼吸功能 B.祛痰与止咳 C.解痉与平喘 D.低浓度持续吸氧 E.给予利尿药和强心药第二单元 肺动脉高压与慢性肺源性心脏病 本单元20002009年约考过33题。病因病理改变l0题，临床表现8题，诊断及鉴别诊断13题，治疗2题。本单元几乎每年必考，题量25题。出题重点集中
11、在诊断及鉴别诊断方面，应重点掌握。其次是病因及病生理改变，临床表现，此内容考查形式灵活，常结合诊断和治疗综合考查。一、继发性肺动脉高压1.病因和发病机制：肾脏病变、大血管病变、妊娠高血压综合征、内分泌性病变、脑部疾患、药源性因素等。2.临床表现：大多有原发病的表现。3.诊断与鉴别诊断(1)诊断(2008)24h尿中17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验及肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于诊断。颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT扫描及放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可用于病变定位。主动脉造影可确定诊断主动脉缩窄。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉狭窄。在血压增
12、高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸(VMA)，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT、磁共振显示肿瘤的部位。(2)鉴别诊断：进行性继发性高血压鉴别诊断的指征。患者的年龄、病史、体检、高血压严重程度以及最初的实验室检查提示可能有某病因。对降压药物疗效差。已控制好的血压又开始升高。3级高血压。高血压突然升高。4.治疗：去除病因是治疗的根本。 二、特发性肺动脉高压1.流行病学：危险因素。自然病程和预后。2.病因和发病机制：病因不明。3.临床表现：症状：呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。体征。 4.诊断与鉴别诊断：排除相关疾病后，病因仍不能明确者，可诊断为不能解释的肺动脉高压。 5.
13、治疗(1)血管舒张药：钙拮抗药，仅对大约20的特发性肺动脉高压患者有效，使用剂量通常较大。前列环素，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管改建。一氧化氮（NO），选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环。内皮素受体拮抗药。(2)抗凝治疗：华法林为首选的抗凝药。(3)其他治疗：晚期可以行肺或心肺移植治疗。三、肺源性心脏病*1.病因及发病机制 (1)病因：以COPD多见，占8090。其他如胸廓运动障碍疾病(广泛胸膜粘连、胸廓畸形、脊柱畸形等)、肺血管疾病(肺血管炎、肺内小动脉栓塞)等。 (2)发病机制：缺氧和呼吸性酸中毒直接作用于肺血管使其收缩，加重了肺动脉高压，反复发生的气道炎症使动脉壁增
14、厚、管腔狭窄；肺气肿时肺泡扩张压迫毛细血管，也加重了肺循环的阻力。缺氧和酸中毒的作用最重要，纠正缺氧和酸中毒后肺动脉可以明显降低（2001）。 *2.临床表现 (1)症状：咳嗽、咳痰、心悸、气短，被迫坐位；胸痛、咯血、肺气肿体征。 (2)体征：下肢水肿、腹水；心音遥远、P2亢进、右心室扩大、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下搏动，心衰后肝大、肝颈静脉回流征(2000)、心律失常。 (3)辅助检查CRX：右下肺动脉干扩张15mm、右下肺动脉干/气管1、肺动脉段突出3mm、中心肺动脉干扩张而外围纤细；右心室肥大、心尖上翘。ECG：1条主要标准可以诊断，2条次要标准为可疑。 主要标准：心电轴右偏、Vl R/S1、V5 R/S1、RV1+SV51.05mV、aVR R/S1、肺性P波(P波高尖，、lll、aVF、VI0.25 mV)。 次要标准：肢体导联低电压(5mV)、右束支传导阻滞（RBBB）。 *3.诊断及鉴别诊断 (1)诊断：患者有COPD，出现肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全的表现；CRX和ECG符合上述表现。(2)鉴别诊断
