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1、简述胰岛素的种类和使用用法,胰岛素概论,胰岛细胞的种类,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,胰岛素结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素 分子量为5734道尔顿 A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 酸性，等电点为5.3 不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用，释放入血液 基础分泌量：24U，进餐刺激：24U Ca+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动 细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导,生理状态下葡萄糖刺激 胰岛素释放的模式,正常人群胰岛素和血糖特征,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激， 在0.5-1 分钟的潜伏期后出现快
2、速分泌峰，持续5-10分 钟后减弱。 第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰， 峰值在刺激后30分钟 出现。,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素分泌的正常生理状态,影响胰岛素释放的因素 I,营养物 葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL); 氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。 神经系统 植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大，
3、血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖 升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降； 中枢神经 神经肽,内分泌激素 胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素； 胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽； 其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等 药物：如离子通道活性剂 钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂 钾离子通道阻滞剂：如磺脲药； 钙离子通道激动剂 钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等,影响胰岛素释放的因素 II,其它： 饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少 运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少； 年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降
4、，胰岛素快速反应迟钝。,影响胰岛素释放的因素 III,胰岛素的代谢与分解,结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长 半衰期 4-5分钟 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进： 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,根据胰岛素来源分类 牛胰岛素 猪胰岛素 人胰岛素,胰岛素种类,牛胰岛素
5、：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担 猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。 人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。,根据胰岛素作用时间分类,超短效胰岛素类似物： 门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐） 短效胰岛素（可溶性人胰岛素） 诺和灵 R 、 优泌林R、甘舒霖R 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH： 诺和灵 N 长效胰
6、岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 : 诺和平（地特胰岛素） 、来得时 （甘精胰岛素）,胰岛素作用时间对比表,一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）,门冬胰岛素-诺和锐（把胰岛素B链上第28位的脯氨酸替换成门冬氨酸，结果其生物活性没有改变，但吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便）,诺和锐（门冬胰岛素）,重组赖脯胰岛素-优泌乐,短效胰岛素,最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为24小时，持续时间 58小时。,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间
7、:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时,优泌林R,甘舒霖R,普通胰岛素,中效胰岛素,为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔芯、瓶装,起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时,优泌林N,甘舒霖N,预混胰岛素,诺和灵 30R 商品名：诺和灵 30R 成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含 30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 特充、笔
8、芯、瓶装,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,诺和灵 50R 商品名：诺和灵 50R 成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。,预混人胰岛素,双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时,诺和锐 30 商品名：诺和锐 30 成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素,优必林70/30,化学成分 ：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%,优泌乐25,成分：25%赖脯胰岛素 75% 精蛋白锌赖脯胰
9、岛素,优泌乐50,成分：50%赖脯胰岛素 50%精蛋白锌赖脯胰岛素,甘舒霖30R,成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N,甘舒霖50R,成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N,长效胰岛素,甘精胰岛素 规格：一次性注射笔， 300IU/3ml /只。 用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉 注射。,诺和平 成份：地特胰岛素 规格：笔芯和特充两种剂型，均为 300IU/3ml /只 用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射,诺和诺德胰岛素注射系统,特充注射系统（FlexPen）,R,N,30R,胰岛素注射装置,胰岛素的治疗,胰岛素应用的适应症： 需终身使用的患者： 1型糖尿病。 2型糖尿病经饮食及口服降糖药
10、治疗血糖未达标者。 有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 需暂时使用的患者： 空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。 患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。 需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。 妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h 6.6mmol/L）。,治疗目的： 保护和恢复细胞的功能 改善患者的生活质量 预防严重代谢紊乱 预防大血管及微血管并发症 缓解高血糖引起的一系列症状 避免频繁的低血糖发生,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化
11、 开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天 每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意,1型糖尿病胰岛素治疗方案(一),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵 R(瓶装，笔芯，特充) 或诺和锐 （特充）,诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充),诺和灵 R或诺和锐 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵 R或诺和锐 20-30% 午餐前30分钟 诺和灵 R或诺和锐 20-30% 晚餐前30分钟 诺和灵 N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前, 午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,预混型胰岛素类似物（诺和锐 30特充 ） 预混型人胰岛素(诺和灵 30R或诺和灵 5
12、0R每日注射两次,1型糖尿病胰岛素治疗方案(二),诺和锐30特充=1/2日剂量 早餐前010分钟注射 诺和锐30特充=1/2日剂量 晚餐前010分钟注射 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原发失效和继发失效） 发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等） 处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病 存在严重慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者 除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛
13、素,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH ，FPG满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前 NPH 联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,Basal +口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 Glargine 睡前 根据FPG调整 FPG 7.8mmol/L 4 6.0mmol/L FPG 7.8mmol/L 2 达标 FPG 6.0mmol/L,口服降糖药联合睡前NPH,起始剂量NPH 68单位 每34天 增加 12 单位 FPG控制在 6.0mmol/L 如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖（mmol/L) 体重（公斤）除以10(胖者10-15U，不肥胖者5-10U),胰岛素替代治疗,理由 口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效） 胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退 血糖控制需更严格 出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗 出现严重并发症,替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 1、两次早晚餐前诺和锐30或预混人胰岛素30R、50R 2、三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 3、四次注射法 R，R，R，N或 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生,谢谢聆听,
