消化性溃汤病因和药物治疗

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1、,消化性溃疡的病因和治疗药物,消化性溃疡（peptic ulcer，PU）,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括： 胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU） 因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。,消化性溃疡的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。 侵袭因素 防御-修复因素 胃溃疡主要是防御、修复因素 十二指肠溃疡主要是侵袭因素 病因：幽门螺旋杆菌、非甾体抗炎药 胃酸和胃蛋白酶、应激和心理因素 胃十二指肠运动异常,病因和发病机制,失去平衡,2019/6/15,安医大,1、幽门螺杆菌（HP）感染：主要病因 W

2、hy？ （1）消化性溃疡患者中Hp感染率高 （2）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 （3）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 a. Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制 b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素。 a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。,2、胃酸和胃蛋白酶 分泌 经HCl激活 主细胞 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 降解蛋白质分子 侵袭粘膜 胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH4.0），所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用。,3、非甾体抗炎药（NSAIDs） 长期应用NSAIDs，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变。 损伤机制 a.弱酸脂

3、溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散，造成粘膜损伤。 b.抑制了环氧化酶活性，从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制。,4、应激和心理因素 临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；十二指肠溃疡愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。 迷走神经兴奋： 胃酸 交感神经兴奋： 血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸,5、胃十二指肠运动异常 部分十二指肠溃疡患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受损伤。 部分胃溃疡患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠

4、胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的 G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌。,2019/6/15,安医大,临床表现,症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状。 上腹痛为主要症状 （1）典型特点： 慢性：反复发作，长达几年或十几年 周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年。 季节性：多在秋冬和冬春之交发病，可因精神情绪不良或服NSAID诱发。 节律性：胃溃疡，餐后痛；十二指肠溃疡，饥饿痛、午夜痛,（2）疼痛性质和部位： 内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感。 部位不很确定，胃溃疡 见于中上腹或偏左，十二指肠见于中上腹或偏右。 如果疼痛加剧而部位固

5、定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血。 部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸.多见于胃溃疡病例。,诊断是否Hp感染,侵入性需要取胃粘膜标本 快速尿素酶试验(RUT): 氨 组织学检查 培养 PCR 非侵入性检查不需取胃粘膜 呼气试验 血清学 粪便抗原(Hp stool antigen),尿素酶依赖试验: RUT、UBT,消化性溃疡治疗,治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。 消化性溃疡治疗分一般措施和抗消化性溃疡药物,2

6、019/6/15,安医大,一般措施 规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。焦虑不安者应予开导，必要时给予镇静药。 原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。 牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。 如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。服用NSAID者，尽可能停服。,抗消化性溃疡药物分类,1、抗酸分泌治疗 （1）抗酸剂：碳酸氢钠，氢氧化铝 （2）抑制胃酸分泌药物 H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁， 法莫替丁 M受体阻断剂：哌仑西平 质子泵抑制剂：奥美拉唑 胃泌素受体抑制剂：丙谷胺 2、胃黏膜保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾 3、根除Hp治疗

7、：阿莫西林，甲硝唑，克拉维酸,当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。 影响胃酸分泌的因素 壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+-K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。,抗酸药（antacids）,作用原理 是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。 理想的抗酸药 （1）作用迅速、持久、不吸收 （2）中和胃酸不产气 （3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘） （4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。,Schiwatz “无酸，便无溃疡”,H2受体阻断药,H2受体

8、阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。当前临床应用的有西米替丁 （cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）和尼扎替丁（nizatidine）。,PU治疗史上第一次革命,H2受体阻断药,药理作用 竞争性拮抗H2受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4-10倍，法莫替丁比西米替丁强20-5倍。,H2受体阻断药,体内过程 口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为50%-60%。消除t1/2尼扎替丁为1.3小时，其他三药为2-

9、3小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。,H2受体阻断药,临床应用 用于十二指肠溃疡、胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效更好。 不良反应 1 偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。 2 长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。,H2受体阻断药,药物相互作用 西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对

10、其无影响。,A Free sample background from ,M受体阻断药,哌仑西平 pirenzepine 药理作用 抑制M1受体； 小剂量可抑制胃酸分泌； 大剂量可影响唾液、肠道动力； 同时可影响胃蛋白酶的分泌。,A Free sample background from ,Slide 23,临床应用 胃及十二指肠溃疡 应激性溃疡，急性胃粘膜出血 促胃液素瘤也有一定作用 缓解症状作用不如H2阻断药 不良反应 轻、大剂量可有阿托品样作用,胃泌素受体阻断药,Slide 24,丙谷胺 proglumide 为氨基酸衍生物，化学结构与促胃液素、缩胆囊素两种肽的终末端相似。为胃泌素受体阻

11、断药。 抑制胃酸分泌，胃粘液的己糖胺量胃粘膜屏障作用促进溃疡愈合。 临床效果不理想，现已少用。,质子泵抑制药,奥美拉唑（ Omeprazole，洛赛克) 药理作用： H+-K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。抑制H+，K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后环节。,Slide 26,临床应用 良性胃及十二指肠溃疡； 术后溃疡，应激性溃疡； 急性胃粘膜出血、促胃液素瘤； 反流性食道炎有效率达75%-85%。 不良反应 发生率约3% ， 皮疹、外周神经炎、性激素紊乱 WBC，肝损、偶见； 连续用药

12、8周。,粘膜保护药,胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、 HCO3 -盐屏障。 能防止有害因子损伤胃粘膜，粘膜上皮能迅速重建和再生，有修复作用。 屏障功能受损可导致溃疡。,A Free sample background from ,Slide 28,米索前列醇 misoprostol 可刺激胃粘液 HCO - 3盐分泌 维持粘膜细胞完整性 抑制基础胃酸分泌； 抑制HA促胃液素，食物刺激所致胃酸分泌； 胃蛋白酶分泌。 有较强的保护作用。,A Free sample background from ,Slide 29,临床应用 胃、十二指肠溃疡、胃炎所致出血；非甾体抗炎药所致胃粘膜损伤、溃疡，防止复发

13、。 不良反应 轻；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。,药理作用 在pH4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。,硫糖铝（sucralfate, ulcerlmine）,2019/6/15,安医大,胶体碱式枸橼酸铋 tripotassium dicitrate bismuthate 三钾二枸橼酸铋、枸橼酸铋钾 药理作用 溶于水形成胶体溶液。能形成氧化铋胶体沉着于

14、溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜。也能降低胃蛋白酶的活性。还能促进粘液分泌。 临床应用 用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似，但复发率较低。 不良反应 服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。,根除幽门螺旋杆菌治疗,幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破坏粘膜屏障。消除幽门螺旋菌可明显减少十二指肠溃疡的复发率。 根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2-3药作联合应用。,消化性溃疡治疗史上第二次革命,HP感染治疗的适应症,必须治疗

15、 消化性溃疡病（无论活动性或非活动性，无论有无并发症） 早期胃癌术后 胃黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤； 明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、轻中度不典型增生，重度不典型增生应考虑 癌变）,HP感染治疗的适应症,支持治疗 计划使用NSAIDs 部分FD （功能性胃肠病） GERD（胃食管反流病） 胃癌家族史,根除Hp的治疗方案,PPI为基础的方案：疗程7-14d。 奥美拉唑或兰索拉唑； 阿莫西林或克拉霉素； 甲硝唑或替硝唑。 铋剂为基础的方案：疗程14d。 胶体次枸橼酸铋； 阿莫西林或克拉霉素； 甲硝唑或替硝唑。,2019/6/15,安医大,1.确诊PU 2.判断Hp是否阳性 3.Hp阳性者，根除Hp治疗 4. Hp阴性PU 1）任何一种H2RA或PPI DU46周，GU68周 2）或粘膜保护剂如CBS(胶体次枸橼酸铋) GU812周 3）反复发作者需用 H2RA维持治疗至少1年 5.手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变,PU治疗策略,谢谢大家,