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1、2015/5/19 1 新生儿细菌感染早期诊断指标 的研究进展 新生儿细菌感染早期诊断指标 的研究进展 1 浙江大学医学院附属儿童医院 俞惠民 浙江大学医学院附属儿童医院 俞惠民 主要内容主要内容 引言引言 研究历程及进展研究历程及进展 血液细胞学血液细胞学 急相反应蛋白急相反应蛋白 2 急相反应蛋白急相反应蛋白 细胞因子与趋化因子细胞因子与趋化因子 细胞表面抗原细胞表面抗原 分子生物学方法分子生物学方法 总结与展望总结与展望 引 言引 言 败血症（sepsis,败血症（sepsis,脓毒症脓毒症）定义：）定义： 经典: 病原经典: 病原菌菌侵入新生儿血液循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素
2、而造成的全身性反应。 侵入新生儿血液循环，并在其中生长、 繁殖、产生毒素而造成的全身性反应。 现代：感染加全身炎症反应综合征(SIRS)。现代：感染加全身炎症反应综合征(SIRS)。 3 seps is septice mia 焦建成,余加林. 中华儿科杂志2010，48(1): 32-35 引 言引 言 新生儿免疫功能不成熟，败血症发生率较高， 是导致死亡或不良预后的重要原因。 新生儿免疫功能不成熟，败血症发生率较高， 是导致死亡或不良预后的重要原因。21%的的 VLBW至少有一次确诊败血症。至少有一次确诊败血症。 新生儿败血症症状不典型，且进展迅速，故早新生儿败血症症状不典型，且进展迅速，
3、故早 期诊断和及时治疗是改善预后的关键期诊断和及时治疗是改善预后的关键 4 期诊断和及时治疗是改善预后的关键期诊断和及时治疗是改善预后的关键。 盲目应用抗生素盲目应用抗生素-影响疗效和预后，滥用抗生 素则增加经济负担 影响疗效和预后，滥用抗生 素则增加经济负担,并促使耐药菌形成。并促使耐药菌形成。 血培养是诊断的金标准，但阳性率低、需时较 长，常用的血液学指标 血培养是诊断的金标准，但阳性率低、需时较 长，常用的血液学指标(WBC+DC、I/T、Plt、 mESR等）敏感性和特异性均很差，不能满足 临床诊断要求。 等）敏感性和特异性均很差，不能满足 临床诊断要求。 理想的早期诊断指标（临床）理
4、想的早期诊断指标（临床） 有明确的界值，敏感性和阴性预报值接近有明确的界值，敏感性和阴性预报值接近 100%，同时特异性和阳性预报值应大于，同时特异性和阳性预报值应大于85% 能早期诊断（出现临床表现时）能早期诊断（出现临床表现时） 能够区别病原的种类或大类能够区别病原的种类或大类，如病毒如病毒、细菌或细菌或 5 能够区别病原的种类或大类能够区别病原的种类或大类，如病毒如病毒、细菌或细菌或 真菌、真菌、G阳性菌或阴性菌阳性菌或阴性菌 能够检测疾病的进展或严重程度，以指导治疗 并判断预后等。 能够检测疾病的进展或严重程度，以指导治疗 并判断预后等。 Ng PC, Lam HS. Clin Per
5、inatal, 2010,37:599-610 理想的早期诊断指标（实验室）理想的早期诊断指标（实验室） 性质稳定，有合适的时间窗进行标本的 采集（持续升高或降低至少 性质稳定，有合适的时间窗进行标本的 采集（持续升高或降低至少24h）,易于 储存 易于 储存 样本量小样本量小 ( 2-10ng/ml 严重SIRS，确诊Sepsis，很有可能是重 症或休克，常由感染所致 10ng/ml 极度SIRS，重症细菌性Sepsis或Septic 休克，常伴MODS Michael Meisner. Procalcitonin-Biochemistry and Clinical Diagnosis. 1
6、st edition,Bremen UNI-MED,2010,London, Boston 新生儿新生儿PCT值的临床特点值的临床特点 20Chiesa C, et al. Clin Infect Dis, 1998,26:664 新生儿新生儿（ 34 周周 怀疑脓毒症怀疑脓毒症 PCT (n=60)Standard (N=61) 感染确诊 高度怀 疑 感染确诊 高度怀 疑 7-14 days7-14 days PCT 指导新生儿败血症抗生素治疗指导新生儿败血症抗生素治疗 25 怀疑脓毒症怀疑脓毒症 - 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 Stocker M et al., Neonatolog
7、y. 2010;97(2):165-74 标准组标准组: State of the Art“ duration of AB therapy PCT 组：组：PCT-指导下抗生素治疗指导下抗生素治疗 感染可疑至少感染可疑至少 24 hours 5 days 无感染连续无感染连续 2 次次 PCT 检查阴 性后停药 检查阴 性后停药 48-72 hours PCTStandard 抗生素使用抗生素使用 72h55%82% PCT group vs Standard平均抗生素减少量 Absolute risk reduction: 27% (NNT 3.7); p = 0.002 PCT指导新生儿败
8、血症抗生素治疗指导新生儿败血症抗生素治疗 26 gp平均抗素减少 所有病人- 1.8 剂量 Subgroup: 感染确诊、高度怀疑没有减少感染确诊、高度怀疑没有减少 Subgroup: 可疑感染可疑感染- 2.3 剂量剂量 Subgroup: 无感染无感染- 1.7 剂量剂量 Stocker M et al., Neonatology. 2010;97(2):165-74 脐血PCT检测诊断新生儿EOS 4年回顾性研究，N=2151 PCTvalue 0.6 ng/L，RR=291.6 (95% CI 70.71,214.0; P 0.0001) 阳性预测可能性() 阳性预测可能性28% (9
9、5% CI: 2333) 阴性预测值可能性接近 0 (95% CI: 00). 结论：脐血PCT 有助于EOS高危儿的诊断 Cottineaua M, et al. Archives de Pediatrie 2014;21:187-193 2015/5/19 6 血清淀粉样物质血清淀粉样物质 A（SAA） 急性期急性期SAA（A-SAA）由）由104个氨基酸残基组成，在人体 中由 个氨基酸残基组成，在人体 中由11号染色体上号染色体上SAA1和和SAA2两个等位基因共同编码。两个等位基因共同编码。 生理情况下，人体血浆中生理情况下，人体血浆中A-SAA含量极低，但当机体遭 受感染、创伤时，急
10、性期 含量极低，但当机体遭 受感染、创伤时，急性期SAA会在短时间内升高会在短时间内升高1000倍。倍。 31 在体内，在体内，SAA通过细胞因子通过细胞因子IL-1、IL-6、TNF-介导的信 号转导在肝脏生成。 介导的信 号转导在肝脏生成。 临床研究表明，临床研究表明，SAA反应较反应较CRP快，在早期诊断早产儿 晚发型败血症中具有高的灵敏性（ 快，在早期诊断早产儿 晚发型败血症中具有高的灵敏性（100）、特异性（）、特异性（93 ）以及阳性预测率）以及阳性预测率(96), 具有较好的应用前景。具有较好的应用前景。 Arnon S, et alJ Perinat Med. 2002;30(
11、4):329-32. J Perinat Med. 2004;32:176- 80. Biol Neonate. 2005;87:105-210. J Perinatol. 2007;27:297-302. 细胞因子与趋化因子 （ 细胞因子与趋化因子 （ cytokine/chemokine，CK） CK是由活化的免疫细胞和非免 疫细胞合成分泌的能调节细胞 生理功能、参与免疫应答和介 导炎症反应等多种生物学效应 是由活化的免疫细胞和非免 疫细胞合成分泌的能调节细胞 生理功能、参与免疫应答和介 导炎症反应等多种生物学效应 的小分子多肽或糖蛋白的小分子多肽或糖蛋白。 32 的小分子多肽或糖蛋白的小
12、分子多肽或糖蛋白 它们是全身感染的“早期报警” 指标，尤其是促炎细胞因子 它们是全身感染的“早期报警” 指标，尤其是促炎细胞因子IL- 6、IL-8等，早期即快速反应增 高，然后刺激肝脏合成 等，早期即快速反应增 高，然后刺激肝脏合成CRP等 其他炎症介质，故其敏感性非 常高 等 其他炎症介质，故其敏感性非 常高.其他：其他： IL-1b, IL-10, IL-13, IFN-r，TNF-a、MCP-1、RANTES等。等。 CRP与与CK诊断诊断VLBW败血症败血症 33 Kaufman D,et al.Clin Microbiol Rev. 2004: 638680 细胞因子与趋化因子 （
13、 细胞因子与趋化因子 （ cytokine/chemokine，CK） 由于半衰期非常短，不易掌握检测最佳时机，如 与半衰期较长的 由于半衰期非常短，不易掌握检测最佳时机，如 与半衰期较长的IL-1ra同时检测，可在临床症状 出现前诊断感染。 同时检测，可在临床症状 出现前诊断感染。 34 虽然细胞因子和趋化因子有诸多优势，但临床并 没有得到普遍应用，主要原因是方法学上的障碍， 如不能自动化检测、人工技术要求较高，不能随 时按需检测，费用高等。 虽然细胞因子和趋化因子有诸多优势，但临床并 没有得到普遍应用，主要原因是方法学上的障碍， 如不能自动化检测、人工技术要求较高，不能随 时按需检测，费用
14、高等。 细胞表面抗原细胞表面抗原 在未激活的炎症细胞表面表达水平极低在未激活的炎症细胞表面表达水平极低 在暴露于病毒或细菌产物的极短时间在暴露于病毒或细菌产物的极短时间(Mins)内表 达即显著升高 内表 达即显著升高,如内毒素如内毒素,LPS,采样时间窗较长采样时间窗较长 流式细胞仪定量测定流式细胞仪定量测定,早期早期,快速快速(4hrs),微量微量(50ul) 35 流式细胞仪定量测定流式细胞仪定量测定,早期早期,快速快速( 4hrs),微量微量(50ul) 细胞特异性细胞特异性 T淋巴细胞淋巴细胞: CD45RA, CD45RO, CD13, CD19, CD25, CD26, CD69
15、, CD71, HLA-DR 中性粒细胞中性粒细胞: CD11b, CD11c, CD13, CD15, CD33, CD64, CD66b NK细胞细胞: CD69, HLA-DR CD64/CD11b早期诊断早期诊断LOS 疑似感染N=127（感染37例，非感染90例） G+15例，G-6例，真菌4例，不明4例 CDSEN SPC PPVNPVSENSPCPPVNPV 0hr 24hrs 36 CD11b0.700.720.500.860.250.710.300.70 CD640.950.880.800.970.970.900.800.99 IL-60.780.920.810.910.44
16、0.930.720.81 CRP0.650.990.960.870.721.001.000.90 Ng PC, et al. Pediatr Res 2002;51:296-303 2015/5/19 7 细胞表面抗原细胞表面抗原 CD64诊断新生儿诊断新生儿EOS和和LOS 的敏感性较高的敏感性较高, 远远早于远远早于CRP， 它还是腹腔内感染，包括 ， 它还是腹腔内感染，包括NEC 肠穿孔和腹膜炎的良好指标。肠穿孔和腹膜炎的良好指标。 37 CD11b也是诊断新生儿也是诊断新生儿EOS的 敏感指标，甚至在临床症状出现 的 敏感指标，甚至在临床症状出现3天以前就显著 升高，但在其他非感染疾病也有增高，如 天以前就显著 升高，但在其他非感染疾病也有增高，如RDS。 但流式细胞仪检测属于半自动方法
