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1、,慢性肾衰病人护理,十五病区 杨文荣,2,肾内科医 护 团 队,多学科照护团队,医师,护理,科主任,护士长2名 （病房）,医师 2名（血透）,护士 16名,医师 6名（病房）,收 治 的 主 要 病 种,急性肾损伤 肾小球肾炎 继发性肾炎 慢性肾功能不全 慢性肾衰竭 血透患者血管通路异常 透析相关并发症 痛风 泌尿系感染 中毒（药物、毒物）,肾脏解剖学特点和生理,肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧 右肾：于12胸椎与第3腰椎之间 左肾：于11胸椎与第2腰椎之间 大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色 大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm 重量：120-150g,肾皮质肾小球、肾小管肾单 位
2、 肾髓质 肾盂连输尿管,肾脏内部结构,生成尿液排出代谢终末产物 维持人体渗透压 调节人体酸碱平衡（pH7.4）,调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素 参与造血生成促红细胞生成素 参与骨代谢促使维生素D活化,肾脏的生理功能,排泄功能,内分泌功能,慢性肾功能衰竭,定义： 各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症。,慢性肾功能衰竭分期,分期： Ccr Scr(mol/L) 症状 肾功能代偿期： 35-50 133 无 肾衰早期： 20-35 133-450 轻度贫血 （氮质血症） 夜尿增多 肾衰竭 10-20 4
3、50-770 贫血、酸中毒、 （尿毒症早期） 消化道症状 尿毒症期 10 707 各种尿毒症症状,慢性肾衰主要临床表现,水、电解质代谢紊乱： H2O，Na: 水钠过多 H+, K : 代酸，高钾血症, 低钾血症 Ca, P : 高磷血症, 低钙血症 氮质血症 (Scr ,BUN升高 ) 其它：脂代谢: 糖代谢: 维生素代谢（B6,. ) 微量元素代谢( Se, Zn .),慢性肾衰临床表现,各系统表现 消化系统：厌食，恶心 血液系统: 贫血，出血 心血管系统：高血压，动脉硬化，心包炎 呼吸系统: 气短，尿毒症肺 神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎 骨骼系统：肾性骨病 内分泌系统： PTH增高 其
4、它系统：免疫，生殖，皮肤,慢性肾衰竭的并发症,急性并发症： 急性左心衰竭；其它心脑血管病变 高钾血症 尿毒症脑病 急性感染 大出血 慢性并发症： 肾性贫血 肾性骨病，肌病 周围神经炎,慢性肾衰竭的治疗,非透析治疗 替代治疗,非透析治疗,避免劳累（活动量适宜 饮食疗法：低蛋白饮食 0.60.8g/kg/d 纠正水、电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒 对症治疗（贫血、高血压、骨病等) 延缓肾衰病程发展（LPD, 控制高血压, 纠正酸中毒，纠正贫血等 积极治疗CRF并发症,替代治疗,血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜 腹膜透析：腹膜半透膜 肾 移 植：尸体肾，活体肾,血液透析,腹膜透析,肾移植,透析
5、病人的护理措施,透析护理：心理护理,透析患者的心理特点 1、紧张、恐惧 害怕透析过程中可能出现的痛苦，及出现并发症。 2、焦虑 医疗费用昂贵，经济负担重。 3 、抑郁、悲观 担心失去正常生活能力。,透析护理：透前指导,1、详细向患者介绍血液透析室的环境和有关规章制度。 2、讲解血液透析的一般知识、治疗方法、作用，讲解透析前准备及注意事项。 3、血透中易出现的不良反应及临床表现，如恶心、头晕、失衡、肌肉痉挛以及血压的变化等。,透析护理：并发症观察,1、低血压 ： 透析中脱水过多过快所致，病人可表现为恶心呕吐、出汗、面色苍白甚至意识丧失。可抬高床尾，吸氧，快速补液至血压正常。 2、失衡综合征 ：当
6、肌酐、尿素氮较高时，首次透析后血中毒素下降较快，因血脑屏障颅内毒素下降较慢，所致患者头痛、恶心呕吐、血压升高等表现，可静注50葡萄糖 。 3、出血：透析过程中使用抗凝剂所致，可用鱼精蛋白中和。 透析后常规测体重，复查肾功能、电解质情况。,血液透析的血管通路,血液透析需要把患者的血液引出体外，通过透析器或其它净化装置净化后再回到体内去，这种引血通路称为血管通路. 建立一条稳定可靠的血管通路是顺得进行血液透析的基本保证。,血管通路的重要性,维持性血液透析病人的生命线。 直接影响病人的透析质量。,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺中心静脉临时导管 永久性血管通路：自体动静脉内瘘移植血管内
7、瘘,静脉导管置管部位,透析导管,透析导管护理,1、早期观察导管置入处有无渗血、渗液。管腔内有无回血。保持敷料干燥。 2、留置股静脉导管病人应卧床休息，特别在翻身及穿脱衣裤时避免牵拉，以防留置导管滑脱。 3、在洗脸时注意避免浸湿敷料。观察敷料的是否完整，每天换药一次。,4、血液透析的深静脉导管，一般情况不宜另做他用，如抽血、输液等。如一定要用（如抢救时或大量补液等），使用后必须按照血液透析后导管的处理要求封管，以防堵塞。,透析导管护理,封管步骤： 1、消毒导管口，抽出导管内的原有肝素液。 2、动静脉导管各注入生理盐水冲净管腔。 3、各注入相应导管容量肝素生理盐水，动脉管内（红管）注入1.5ml，
8、静脉管内（蓝管）注入1.4ml。 4、无菌敷料包裹并妥善固定。,动静脉内瘘的维护,自体动静脉内瘘是指将邻近的动、静脉通过外科手术吻合起来建立的血流通道，经过这个通道，动脉血流转至静脉，静脉由于血流量增多，压力增高，静脉扩张，形成动脉化的血管，透析时直接穿刺，能够得到足够的血流量。,动静脉内瘘,手术前护理,1、选择非惯用侧手臂备用做内瘘。 2、保护该侧血管避免动脉或静脉穿刺。 3、保护该侧手臂皮肤，避免破损，保持皮肤清洁，防止术后感染。,手术后护理,1、保持术侧肢体干燥清洁，术侧手臂应适当抬高，促使静脉回流，减轻肿胀，请勿打湿或随意去除敷料，若发现渗血不止、疼痛难忍请及时通知医生。 2、每天检查
9、内瘘口是否通畅，即用另一侧手触摸术侧静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅，否则，应怀疑有血栓形成，应立即与医生联系并及时处理。,手术后护理,3、衣袖要宽松，避免吻合口及手臂受压，禁止在该侧手臂测量血压、输液、抽血等。 4、内瘘一般在术后2周拆线。内瘘的成熟取决于自身的血管条件，一般术后48周可以使用。,内瘘功能锻炼,1，每天两次以上10分钟有规律的握拳松拳运动，或用术侧手捏健瘘球3-4次，每次10分钟. 3，每天热敷23次，每次1520分钟。伤口拆线前避免打湿敷料。,透析后内瘘的护理,透析结束后患者可先贴创口贴，再用纱布压迫血管，以不出血能触及血管震颤音为宜，最后包扎按照患者肢体尺寸
10、做好的绷带再压迫2040分钟，嘱患者及时松开绷带，如病人凝血时间长可适当的延长压迫时间。内瘘第一次使用可由护士直接指压，时间510分钟。透析结束当天保持内瘘干燥，第二天可用喜疗妥，涂擦可预防感染，软化血管。,内瘘的日常护理,1.透析后24小时可用湿热毛巾热敷血管，每天三次，每次一小时。 2.勿穿袖口较紧的衣服，勿带手镯。 3.正确的服用降压药，避免低血压的发生，血压偏低会影响内瘘的充盈，同时控制干体重的增长，透析时水分不能滤出过多，以免引起低血压，体重增加过多者，只能多次少量的滤出。,动静脉内瘘功能的评估,看 摸 听,内瘘的评估：看,内瘘的评估：摸,内瘘的评估：听,腹膜透析病人的护理,腹膜透析
11、原理,腹膜透析过程,导管和出口处护理原则,1、接触导管之前，一定要洗手 2、时刻将导管固定在皮肤上 3、不要拉扯、扭转或压迫你的导管 4、绝对不可在导管周围使用剪刀 5、绝对按照标准的方法来进行导管和出口处的护理,消毒,清洗伤口,导管出口处护理,覆盖纱布,良好的出口,窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色,感染出口（急性）,出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道表皮的收缩。炎症持续时间小于4周,慢性肾脏病人饮食护理,饮食护理：低盐饮食,钠盐摄入过多会使肾功能
12、恶化加速，急性肾衰竭时应尽量减少钠的摄入，少尿及无尿期水肿明显或高血压严重，应给予低钠饮食。 正常人摄盐量5-6g/天 水肿患者2-3g/天 5ml酱油=1g盐,饮食护理：优质低蛋白,在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。 限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。,非透析病人的蛋白质摄入量,透析后病人的蛋白质摄入量,透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失
13、蛋白质，应增加摄入量： 血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天,蛋白质的好坏,动物性蛋白质 = 好的蛋白质 鱼、肉、蛋、奶、海鲜,植物性蛋白质 = 大多是坏的 (除黄豆制品) 米饭、面、蔬菜,优质蛋白： 高利用率、低毒素,劣质蛋白质： 低利用率、高毒素,各食物蛋白质含量,一碗饭 6克 四片面包 10克 一碗蔬菜 1克 一两肉 7克 一颗蛋 7克,二平匙肉丝、绞肉 7克 板豆腐 7克 240cc 豆浆 7克 240cc 牛奶 8克,饮食护理：高钾食物,蔬菜类： 苋菜 空心菜 菠菜 土豆 海带等,水果类： 香蕉 番茄 橘子 樱桃 葡萄等,谷豆类： 全谷类 红豆
14、绿豆 黄豆等,其他类： 咖啡 巧克力 花生 腰果 瓜子等,教会病人饮食技巧,减少食物摄入钾的办法： 1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜馅时去菜汁。 2、蔬菜水煮或热水中烫后去汁再炒，土豆切片后泡水20分钟后去汁再炒。 3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾量少1/3。,饮食护理：高钙低磷,通常含钙高的食物含磷也较高，控制蛋白质的摄入有助于减轻高磷血症，但低磷饮食可致钙缺乏的危险性更高，容易发生肾性骨病故病人可使用碳酸钙和维生素D治疗，使每天总钙摄入量达到1.0-2.0g。磷摄取量需低于800 mg/每天。 含钙磷高的食物： 河虾、奶酪、西瓜子、海虾、芝麻、 豆干、榛子、牛奶、黄豆、海带,饮食护理：水 该怎么
15、喝,平衡原则,水分平衡原则,进入：水、食物 排出：尿、汗、粪便,进入 = 排出,以体内水分衡定为原则 但体内水分持续增加时 应先减盐,控制水摄入小技巧：,1、以体内水分恒定为原则，进水（食物、水）=出水（尿、汗、粪便） 2、避免过量汤食，如稀饭、汤面、菜汤、馄饨、牛奶、豆浆，食物以固体种类为主，如面包、馒头。 3、尽量不喝饮料，不吃腌渍制品，如咸菜、咸肉。 4、口渴时以小块冰代替开水，含在口内溶解，而不要直接咽下。 5、薄荷口香糖、清凉喉糖、冰冻柠檬片，可刺激唾液分泌，口渴时可用来润口。 6、将每日可允许之用水量用固定的杯子装好，并分配于整天引用，避免过量，喝水时以喝茶的方式小口慢饮，避免过快。 7、注意口腔卫生，可利用润唇膏，避免口唇干燥。,饮食护理：高热量摄入,摄入足量的碳水化合物、脂肪以供给人体足够的热量，防止蛋白质为提供热量而分解，减少蛋白质的消耗，避免肾功能恶化。为摄入足够的热量，可多食用植物油，淀粉类和糖类食物。 不能进食的病人：静脉给予高营养,饮食护理：低嘌呤饮食,肾脏病人、痛风、高血压、糖尿病人都可能会有尿酸升高，食物中嘌呤饮食过高，也会引起尿酸升高，尿酸值越高、持续时间越久，发生痛风的机率越大。若发现尿酸值升高，应注意日常饮食上的控制。 含嘌呤高的食物：
