急诊病房护理常规修订

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1、 菏泽市立医院菏泽市立医院疾病护理常规 厚德 博爱 敬业 精诚急诊科急诊科疾病护理常规目录一、急性有机磷农药中毒3二、急性一氧化碳中毒5三、百草枯中毒8四、 安眠、镇静药中毒10五、中暑13六、食物中毒15七、急性酒精中毒18八、淹溺20九、电击伤22十、急性肺水肿257 厚德 博爱 敬业 精诚编 号：HY-HL-CG-001制定日期：2013年6月修订日期：2016年1月修订次数：第4次类别：护理常规题目：急性有机磷农药中毒一、急性有机磷农药中毒【定义】急性有机磷中毒：一定量的有机磷毒物在短时间内进入机体，迅速引起不适症状，产生一系列比例生理变化，甚至危及生命称为急性有机磷中毒。 【病因与发

2、病机制】有机磷农药进入机体后，和体内的胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（中毒酶），胆碱酯酶的活性受到抑制，失去水解乙酰胆碱（Ach)的活性，造成Ach蓄积，持续作用于胆碱能受体，从而出现毒蕈碱（M)样、烟碱（N)样症状和中枢神经系统症状。【临床表现】1. 毒草碱（M）样症状：平滑肌痉挛和腺体分泌增加。瞳孔缩小、胸闷、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻；大小便失禁；大汗、流泪和流涎、视力模糊、呼吸道分泌物增多。 2. 烟碱（N）样症状：肌束颤动、牙关紧闭、抽搐、全身紧束压迫感，呼吸肌麻痹；血压增高和心律失常。 3. 中枢神经系统症状：头痛、头昏、乏力，烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。【护理问题/关

3、键点】1. 急性意识障碍：与有机磷农药对中枢神经的毒性作用有关。2. 绝望：与严重的心理障碍或精神创伤有关。3. 有受伤的危险：与毒物对中枢神经系统的作用有关。4. 潜在并发症：中间综合征。【护理措施】 1. 清除毒物 对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。2. 配合治疗 在洗胃的同时立即建立静脉通道，根据医嘱给予特效解毒剂阿托品，以在短时间内达到阿托品化。注意区分阿托品化和阿托品中毒，发现异常及时处理。3. 保持呼吸道通畅，以利于呕吐物排除，防止窒息。对于呼吸困难、胸闷，给予持续吸氧，以改善低氧症状。4. 病情观察 密切观察病情，遵医嘱定时测血压、体温、呼吸脉

4、搏、观察瞳孔及神志变化并做好记录，根据胆碱酯酶结果，观察复能剂应用。5. 预防感染 严格无菌操作。每天病室开窗通风2次，压疮有风险患者，定时为病人翻身，预防压疮的发生。对气管插管病人，要协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。6. 密切护患关系 做好心理护理，了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行，多和患者进行情感交流，体验病人的内心活动，鼓励患者积极配合治疗，尽快从沉重的精神枷锁中解脱出来，早日康复，珍惜生命，热爱生活。7. 皮肤接触中毒者，应适当饮食；口服中毒者，禁食1-3天后，可给予流质饮食逐渐过渡到普通饮食。【健康教育】1. 普及预防有机磷农药中毒的有

5、关知识。2. 出院时告知患者应在家休息2-3周，按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经损害，急性中毒除个别出现迟发性神经损害外，一般无后遗症。3. 因自杀中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。编 号：HY-HL-CG-002制定日期：2013年6月修订日期：2016年1月修订次数：第4次类别：护理常规题目：急性一氧化碳中毒二、急性一氧化碳中毒【定义】一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。在生产和生活中，含碳物质燃烧不完全产生一氧化碳，通过呼吸道进入机体内引起中毒。一氧化碳与人体血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，致使机体各组织尤其脑组织缺氧，而产生一系列症状和体征。 【病因与发病机

6、制】CO中毒主要引起全身组织缺氧。CO吸入体内后，85%与血液中红细胞的血红蛋白(Hb)结合，形成稳定的COHb。CO中毒时，体内血管吻合枝少而代谢旺盛的器官如脑和心最易遭受损害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷(ATP)在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。 【临床表现】1. 轻度中毒 血液COHb浓度可在10%-20%。可出现搏动性剧烈头痛，头晕，恶心，呕吐，无力、嗜睡，心

7、悸，意识模糊等。此时若及时脱离中毒环境，吸入新鲜空气，症壮可较快消失。2. 中度中毒 血液中COHb浓度30%40%。除上述症状加重外，常出现神志不清，多为浅昏迷，面色潮红，口唇呈桃红色，脉快，多汗。如及时脱离中毒环境,积极抢救,多在数小时后清醒.一般无明显并发症。3. 重度中毒 血液COHb浓度可高于50%病人出现深昏迷，抽搐，呼吸困难，面色苍白、四肢湿冷、全身大汗、血压下降。最后因脑水肿，呼吸、循环衰竭而死亡。 4. 迟发性脑病（神经精神后发症） 急性CO中毒病人在清醒后，经过2-60天的“假愈期”，可出现下列临床表现：（1）精神意识障碍 出现幻视、幻听、忧郁、烦躁等精神异常，少数可发展为

8、痴呆。（2）锥体外系神经障碍 出现震颤麻痹征，部分病人逐渐发生表情缺乏，肌张力增加，肢体震颤及运动迟缓。（3）锥体系神经损害及大脑局灶性功能障碍 可发生肢体瘫痪、大小便失禁、失语、失明等。【护理问题/关键点】1. 急性意识障碍 与急性中毒引起中枢神经损害有关。2. 组织缺氧 与CO中毒有关。3. 颅内压增高 与脑水肿有关。4. 有误吸的危险 与意识不清、呕吐有关。5. 有皮肤完整性受损危险 与昏迷和大小便失禁有关。6. 知识缺乏 缺乏一氧化碳中毒相关知识。7. 恐惧、焦虑 与突发疾病和环境陌生及预后情况有关。8. 潜在并发症：迟发性脑病 肺水肿 心肌损害 呼吸衰竭 上消化道出血等。【护理措施】

9、 1. 迅速撤离中毒现场，到通风阴凉地方，注意保暖。 2. 对惊厥者遵医嘱用镇静剂，注意口内放置开口器或压舌板，防止舌咬伤；高热者遵医嘱物理降温，头戴冰帽，冰袋放置在体表大血管处如颈部、腋下、腹股沟等。 3. 对昏迷者入院时，应询问随行人员发病现场情况，及同室其他人有无同样症状，并同时取血测碳氧血红蛋白浓度。 4. 昏迷者要防止舌后坠，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。应迅速给予高浓度吸氧，有条件者可给予高压氧治疗，呼吸停止者应做人工呼吸，必要时做气管切开，备好呼吸机。 5. 鼻饲营养应进高热量、高维生素饮食。做好口腔护理，皮肤护理，定时翻身拍背，以防褥疮和肺部感染。 6. 病人清醒后仍要休息2周，

10、并向病人及家属解释可能发生迟发性脑病及其原因，使之主动配合治疗或康复治疗。 7. 长期卧床的病人，给予翻身、叩背、按摩受压部位，预防并发症发生。【健康教育】 1. 避免精神紧张、过度疲劳，保持心情愉快、情绪稳定。 2. 做好定时对煤气管道的安全检查。 3. 洗澡或使用炉火取暖时，注意保持室内通风良好。 4. 进行一氧化碳中毒自我预防和自救知识指导。 5. 病人清醒后鼓励病人在床上活动,尽早进行肢体功能锻炼和按摩，被动运动，早日恢复生活自理能力。 6. 坚持服药和高压氧治疗，避免迟发性脑病的发生。编 号：HY-HL-CG-003制定日期：2013年6月修订日期：2016年1月修订次数：第4次类别

11、：护理常规题目 百草枯中毒三、百草枯中毒【定义】百草枯（paracaut），除草剂，吡啶类，蓝色液体，与水与乙醇混溶，人畜毒性极大。当口服一定量的百草枯毒物在短时间内进入机体，迅速引起不适症状，产生一系列比例生理变化，甚至危及生命称为急性百草枯中毒。 【病因与发病机制】 百草枯为一种电子受体，吸收后可分布于个组织器官，特别富积于肺脏的肺泡细胞。高浓度的百草枯富积于肺和肾细胞，影响其氧化还原的进程，产生对组织有害的氧。可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。 【临床表现】 1. 中到重型：摄入百草枯的量达到公斤体重20-40毫克（如50公斤体重的人摄入百分之20浓度的药液5-10毫升），

12、服用后立即呕吐，数小时内出现腹泻，腹痛，口和喉部溃疡；1-4天内可出现肾功衰竭，肝损伤改变，低血压和心动过速；1-2星期内出现咳嗽，咯血，胸腔积液；随着肺纤维化加重，肺功能逐渐恶化；部分患者可存活，但多数患者2-3周内死于呼吸衰竭。 2. 爆发型：摄入百草枯的量超过公斤体重40毫克（20毫升），病死率非常高 数小时到数天内出现腹泻，腹痛，肝肾功能衰竭。 口腔喉部溃疡，胰腺炎，中毒性肌炎，昏迷，抽搐等。 1-4天内多数死于MODS。【护理问题/关键点】1. 焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关。2. 低效型呼吸形态与肺功能下降有关。3. 感染与PQ腐蚀粘膜导致破损有关。4. 疼痛与口腔黏膜糜烂有

13、关。5. 并发症-MODS与中毒引起有关。【护理措施】 1. 清除毒物 对口服中毒者，应立即给予及时有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。 2. 入院后立即给予心电监护，测量生命体征，并给予卫生处置及入院宣教，妥善固定胃管，告知患者及家属保留胃管的重要性，并告知预防胃管脱出的注意事项，急性期应禁食。 3. 随时观察病人生命体征和病情变化情况，一旦出现胸闷、心慌、呼吸不规则、憋喘等症状立即通知医师，遵医嘱给予氧气吸入。 4. 建立静脉通路，尽量采用留置针，大量补液，遵医嘱使用药物。给予口服甘露醇和漂白土交替口服。 5. 急性期应禁食。患者进食后，应从温凉流质开始，禁食刺激性及含油脂多的食物。

14、如进食无障碍，遵医嘱给予拔除胃管，密切观察患者口腔粘膜变化情况，并注意有无消化道出血情况。做好基础护理，每日两次口腔清洁。对于口腔黏膜溃疡严重患者，应鼓励病人多进食，并用洗必泰漱口，每次将漱口液含于口内20-30分钟后吐出。 6. 卧床患者，每2h翻身、叩背一次，指导患者有效咳嗽，预防肺部并发症发生。指导患者踝泵运动，1次/h，20下/次，连做5-10分钟，预防下肢深静脉血栓形成。 7. 血液净化病人要做好透析管路的护理，妥善固定。防止管路扭曲，受压甚至脱出。拔针时要用无菌纱布或棉球压迫穿刺点20分钟，防止局部出血，如穿刺点出现淤血斑，应通知医生，并密切观察淤血斑面积变化情况。 8. 密切观察有无其他各脏器损害的临床表现，如有异常及时通知医生。 9. 加强病人及其家人心理护理。了解引起中毒的具体原因，根据不同的心理特点予以心理指导。【健康教育】1. 普及预防百草枯农药中毒的有关知识。2. 因自杀中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。29编 号：HY-HL-CG-004制定日期：2013年6月修订日期：2016年1月修订次数：第4次类别：护理常规题目：安眠、镇静药中毒