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1、常见疾病的诊断及鉴别诊断,精神科四病区 尹成芬,一.高血压,诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量收缩压140mmHg和(或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。 患者有高血压病史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，仍诊断为高血压。,表1 血压水平的定义和分级,表2 简化危险分层表,表3 简化危险分层项目内容,二、糖尿病,85年版的诊断标准：空腹血糖7.8mmol/l。研究发现，空腹7.8mmol/l，餐后2小时多在12.8-13.9。与原来餐后2小时的血糖标准（11.1mmol/L）不能吻合。 1997年ADA（美国糖尿病协会）发表新的糖尿病诊断标准 199
2、9年公布WHO糖尿病诊断及分型文件，与1997年ADA诊断标准相同，即目前使用的糖尿病诊断标准。,糖尿病,血糖升高是诊断糖尿病的主要根据 应注意:单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应做葡萄糖耐量试验（OGTT）。,OGTT、尿糖,OGTT的葡萄糖负荷量成人为75g，儿童1.75gkg，总量不超过75g.服糖前及服糖后30、60、120、180分钟测定血糖。 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖不作为糖尿病诊断指标。,糖尿病诊断标准,1.有糖尿病的症状，任何时间的静脉血浆葡萄糖浓度 11.1 mmol/L 。 2.空腹静脉血浆葡萄糖浓度 7.0 mmol/L 。 3
3、.糖耐量试验（ OGTT ）口服 75g 葡萄糖后 2 小时静脉血浆葡萄糖浓度 11.1 mmol/L 。 以上三项标准中，只要有一项达到标准，并在随后的一天再选择上述三项中的任一项重复检查也符合标准者，即可确诊为糖尿病。,空腹血糖受损,空腹血糖受损（IFG）：6.1FPG7.0mmol/l 糖耐量异常（IGT）：7.82hPG11.1mmol/l,糖尿病,诊断糖尿病同时需查明有无各种并发症,糖尿病,注释 1、严重症状和明显高血糖者，要求血糖值超过以上指标即可确诊。 2、在急性感染、外伤、手术或其他应激情况下，虽测出明显高血糖，亦不能立即诊断为糖尿病。 3、无症状者不能依一次血糖值诊断，必须另
4、一次也超过诊断标准。 4、儿童糖尿病多数症状严重，血糖高，尿糖、尿酮体阳性，无需做糖耐量试验。少数症状不严重者，则需测空腹血糖或糖耐量试验。,糖尿病分类,1型糖尿病 2型糖尿病 其他类型糖尿病 妊娠期糖尿病,1型糖尿病,发病年龄多在35岁以下，但成年和老年也可得，起病急，病情重，多饮、多尿、多食症状明显，多数容易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗，对胰岛素很敏感。,2型糖尿病,多为40岁以上，儿童也有此型的，发病缓慢，病情较轻，不依赖外来胰岛素为生。 在感染和应激时，可诱发酮症。 在糖负荷下，血浆胰岛素水平的高峰延迟，但高峰的水平常高于正常，形成高胰岛血症，对胰岛素治疗的敏感性较差。,三、慢性支气
5、管炎,诊断：依据咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病持续三个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。,慢性阻塞性肺疾病,诊断标准：1.根据吸烟等发病危险因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。 2.不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 3.少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发现FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD,慢性阻塞性肺疾病的分级,（一）COPD气流受限严重程度分级。 1级（轻度） FEV180%预计值 2级（中度） 50%预计值FEV18
6、0%预计值 3级（重度） 30%预计值FEV150%预计值 4级（极重度） FEV130%预计值,COPD病程分期,1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。 2.急性加重期：需改变COPD的日常基础用药。 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多表现。,鉴别诊断,鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.充血性心力衰竭 3.支气管扩张 4.肺结核 5.肺癌,支气管哮喘,支气管哮喘：哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。 支气管激发试验阳性可鉴别。 气流受限大多可逆。,充血性心力衰竭,肺
7、底湿啰音 胸片：心脏扩大，肺水肿 肺功能检查：限制性通气功能障碍,支气管扩张,具有咳嗽、咳痰反复发作的特点 合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。 肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。 可有杵状指（趾）。 X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。 支气管造影或CT可以鉴别。,肺结核,肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等）。经x 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。,肺癌,患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史。 发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。 抗炎治疗未能
8、完全消散，应考虑肺癌的可能。 查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。,其他致劳力性呼吸困难的疾病,1.冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病等 2.老年性肺气肿、代偿性肺气肿等（据临床资料鉴别）,四、心血管疾病的诊断,完整诊断包括： 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理诊断,举例如下：,1.风湿性心脏病（病因诊断） 2.二尖瓣狭窄（病理解剖诊断） 3.心脏增大（病理解剖诊断） 4.心房颤动（病理生理诊断） 5.心力衰竭（病理生理诊断） 6.心功能IV级（病理生理诊断）,例一：,风湿性心脏病 病因诊断 二尖瓣狭窄并关闭不全 病解诊断 心房颤动 病生诊断 心功能IV级 病生诊断,例二：,冠心
9、病 病因诊断 急性广泛前壁心梗 病解诊断 频发室早 病生诊断 心功能II级 病生诊断,例三：,冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因诊断 心界长大 病解诊断 房颤心率 病生诊断 心功能级 病生诊断,冠心病分型,稳定型心绞痛,稳定型心绞痛：也称劳力性心绞痛，最常见。 其特点是疼痛 疼痛发作的性质、频率、部位、程度和持续时间在个月内无改变。 疼痛可经休息、或含化硝酸甘油后迅速缓解。,病因：,稳定型劳累性心绞痛：患者的冠状动脉固定性严重狭窄基础上，心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。,稳定型心绞痛,诊断： 1.典型心绞痛的发作特点、体征。 2.含服硝酸甘油后缓解。 3.结合年龄及存在冠
10、心病危险因素。 4.除外其它原因所致心绞痛。 5.发作时心电图：以波为主的导联，段压低，T波平坦、倒置，发作过后数分钟后内逐渐恢复。,稳定型心绞痛,鉴别诊断： 1.不稳定型心绞痛 1. 急性心肌梗死。 2. 其它疾病引起的心绞痛。 3. 肋间神经痛、肋软骨炎。 4. 心脏神经症。 5. 反流性食管炎。,隐匿性冠心病,无临床症状，有心肌缺血客观证据，又称无症状心肌缺血。 缺血性心电图表现 诊断：静息心电图、负荷心电图、动态心电图 放射性核素显像、冠脉造影、冠脉CT 鉴别：心肌炎、心肌病、心包病、电解质紊乱 药物作用等,急性冠脉综合征,不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死：合称非ST段抬高急性冠
11、脉综合征。二者病因及临床表现相似，但程度不同。主要表现在：缺血严重程度及是否导致心肌损伤。,不稳定型心绞痛,三种临床表现： 1.静息型心绞痛 2.初发型心绞痛 3.恶化型心绞痛,冠脉疾病的其他表现形式,1.血管痉挛性心绞痛 2.无症状性心肌缺血 3.X综合征 4.心肌桥,缺血性T波改变,1.呈定位分布 2.动态改变,缺血性ST段变化,1.ST段平坦延长，在基线上平直延长0.12S，常见以R波为主的导联，并在早期出现。 2.缺血性ST段降低：以波为主的导联降低0.05mv，段压低，T波平坦、倒置，发作过后数分钟后内逐渐恢复。,五、痴呆,1.阿尔采末氏病性痴呆 2.血管性痴呆,阿尔采末氏病性痴呆,
12、1. 早发性阿尔采末氏病性痴呆，包括：早发性阿尔采末氏病2型；早老性痴呆，阿尔采末氏型 2.晚发性阿尔采末氏病性痴呆，包括：阿尔采末氏病1型；老年性痴呆，阿尔采末氏型 3.非典型或混合型阿尔采末氏病性痴呆 4.未特定阿尔采末氏病性痴呆,血管性痴呆,1.急性发作的血管性痴呆 2.多发脑梗塞性痴呆 3.皮层下血管性痴呆 4.混合型皮层和皮层下血管性痴呆 5.其他血管性痴呆 6.未特定血管性痴呆,阿尔采末氏病临床表现,症状表现： 1.轻度，近事记忆障碍为主，学习能力下降，语言能力受损。不能合理的理财、购物，基本生活尚能自理。 2.中度，近事记忆障碍加剧，远期记忆也受损。 语言功能明显损害，理解能力下
13、降。生活需协助料理，可出现大小便失禁。此期精神行为症状较突出，以激越、幻觉、妄想和攻击行为为主。,3.重度,各项功能均严重受损，活动能力减退，逐渐卧床，大小便失禁，饮食困难，生活完全需人料理。此期精神症状可减轻、消失。 体格检查： 重度，出现肌张力增高，四肢屈曲型强直，出现原始反射：强握反射、吸吮反射等。虚弱、消瘦等并发症。 脑脊液：A、tau协助诊断。,阿尔采末氏病性痴呆,诊断要点： 1.痴呆症状 2.潜隐起病，缓慢退化。 疾病进展过程中出现明显的高台期 3.排除全身性疾病或脑疾病所致精神障碍； 4.缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无神经系统损害体征。（但这些症状会在疾病晚期出现）,阿尔采
14、末氏病性痴呆,鉴别诊断： 1.抑郁性障碍 2.谵妄 3.器质性遗忘综合征 4.其它原发性、继发性痴呆 5.轻、中、重度精神发育迟滞,血管性痴呆,诊断要点： 1.痴呆症状。认知功能损害往往不平均，自知力、判断力可保持较好。 2. 突然起病或呈阶梯性退化。 3. 局灶性神经系统体征及症状。 4.某些病例需CT或神经病理学检查确诊。,血管性痴呆,鉴别诊断： 1.谵妄。 2.其它痴呆，尤其是阿尔采末氏病性痴呆。 3.心境障碍。 4.轻、中度精神发育迟滞 5.硬膜下出血,双重诊断,1.部分病例，阿尔采末氏病、血管性痴呆的特点同时出现，应作双重诊断； 2.当血管性痴呆发生在阿尔采末氏病之前，临床可能无法作出阿尔采末氏病的诊断。,六、脑梗死,诊断要点： 1.可能有前驱的TIA发作 2.安静休息时发病较多，常在晨间睡醒后 3.症状逐渐加重，呈恶化性卒中 4.意识常保持清晰，而偏瘫、失语等局灶症状明显 5.发病年龄较高 6.合并脑动脉硬化或其他器官硬化 7.常伴高血压、糖尿病 8.急诊头颅CT，排除脑出血,七、出血性脑卒中,出血性脑卒中,ICH与SAH的鉴别,谢 谢 THANKS,
