《设置医疗机构申请书教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《设置医疗机构申请书教案（30页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、设置医疗机构申请书被申单位（人）设置单位（人）：地 址：申请核定项目类别名称选址所有制形式床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额注册资金（资本）其他提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5） 设置单位（人）： （章） 年 月 日医疗机构法定代表人任职证明_卫生厅（局）： 兹证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日注：另附
2、法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。_医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地址电话家庭住址电话签字 年 月 日人事关系 所在单位(章)年 月 日身份证复印件:本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日资 信 证 明设置单位(人)地 址资金总额: 万元。其 中: 固定资金: 万元：流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（章）财政部门或其认定部门意见 审查意见：负责人
3、签字： 年 月 日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写医师注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓名性别出生日期照片体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家庭史外科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌 尿生殖器其 它内 科血 压医师签字：神经及精 神肺及呼吸 道心脏及血 管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果 （如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）： 精神病发病
4、期（由精神病院提供疾病证明） 身体残疾（请具体描述）： 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注册机关意见 注册机关盖章： 填报日期： 年 月 日注：1.指定的体检医院为二级以上医院2.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚 作假。 3.体检后此表交注册机关。4.X线、心电图、肝功报告单、精神疾病证明请贴在背面。医 疗 广 告 证 明医疗机构名称法定代表人执业许可证号诊疗科目发证机关营业执照号码电话邮政编码医疗机构地址广告刊播媒介医疗广告格式化内容（见附件）： （盖章） 年 月 日县级卫生行政部门审查意见 （盖章） 年 月 日地（市）级卫生行政部门审查意见 （盖章） 年
5、 月 日省、自治区、直辖市卫生行政部门审查意见 （盖章） 年 月 日证明文号医广证字（或中医广证字） 第 号有效期自 年 月 日至年 月 日止附件医疗广告格式化内容 医疗机构名称 及其服务商标 诊疗科目 诊疗方法 从业医师姓名 及其技术职称 诊疗时间 医疗机构地址 和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日 （盖章）医疗机构分类登记审批表 编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会 内部 内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。九、其他需要说明的情况。十、
6、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名）_ 日 期_ 单位(盖章)_以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上组主管部门核定意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人：注：投资渠道来源指政府机关机、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。新罗区乡村医生注册审批表序号：填表时间年月日姓名性别出生年月贴照片处籍贯民族从医年限身份证号码何时参加何党
7、派加入卫生所时 间所在村卫生所（室）镇（乡） 村卫生所（室）最 后学 历毕（肄、结）业时间学 校专业学制系统化培 训培 训 时 间是否取得毕业文凭毕业文凭证号何时何地受何种奖励或处分学 习 进 修 经 历自何年月至何年月在何地、何学校、何单位学习（进修）证明人村委会意 见 村委会（盖章） 年 月 日卫协分会及卫生院推荐意见 卫协分会（盖章） 卫 生 院（盖章） 年 月 日区卫协会审 核 区卫协会（盖章） 年 月 日区卫生局审 批 区卫生局（盖章） 年 月 日备 注医师执业注册申请审核表 姓 名：_ 医师资格 级别：_ 类别：_ 医师资格证书编码：_ 医师执业证书编码：_ 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填表说明 1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。 3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生
