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1、2011年我省三级医院 现患率调查存在问题与分析,河北医科大学第四医院 刘 晓,医院感染监测,长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据 完整的医院感染监测包括观察、分析、反馈、措施和评价五个步骤,患病率(prevalence),也称现患率或流行率，是指某特定时间内一定人群中某病新旧病例所占比例 患病率可按观察时间的不同分为时点患病率和期间患病率两种，前者较常用，其计算方法为：在某一时点一定人口中现患某病的新旧病例数/该时点被观察病例数K 患病率取决于发病率和病程，是横断面研究常用指标
2、，通常用来反映病程较长的慢性病的流行情况,现患率调查定义,现患率调查(Prevalence Survey)又称现况调查或横断面调查。指利用普查或抽样调查的方法，收集一个特定的时间内，即某一时点或时段内，有关实际处于医院感染状态的病例的资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系,现患率调查意义,对于缺乏条件开展医院感染长期监测的医院，通过现患率调查来了解医院感染发生情况 对于开展目标性监测的医院，通过定期开展现患率调查，来了解医院感染情况 反复进行现患率调查，可观察医院感染的长期趋势，用于控制效果评价,现患率调查意义,提高临床医护人员对感染管理工作的重视,提高临床医师医院感染诊断水平 准确反映临床
3、的医院感染发病率,对于及时查找感染隐患及高危因素具有现实意义,对于医院感染率基线的确定具有重要意义 对于减少及杜绝医院感染的漏报具有积极意义,目的,在卫生厅支持下，省质控中心向全省三级以上医院下发关于开展2011年河北省医院感染横断面调查的通知，对河北省三级医院医院感染及其影响因素、抗菌药物使用、病原体的检出及耐药情况现状做比较准确的了解，以便对医院感染控制工作进行评价 不同医院间统一调查方案、统一时间，确保调查一致性，推动该项工作规范化实施,调查对象与方法,对象：河北省三级以上医院2011年9月29日0时24时所有住院患者(包括期间出院患者，但不包括期间入院患者) 统一制定个案登记表和床旁调
4、查表 方法：医院感染专职人员和临床科室内医院感染质控医生、护士构成调查小组，调查前2天集中培训，采取床旁调查和病例调查相结合的方式，主管医生填写每位患者个案登记表,个案登记表,床旁调查表,注意事项,调查人数=调查日在院总人数-该日新入院人数+该日已出院人数 调查当日住院不满48小时者需排除，但计入总人数 注意调查过的患者是否存在转科的情况，不可重复调查 外科患者如存在多次手术，取最近一次手术情况 只调查调查日抗菌药物使用情况，不包括抗菌药物局部使用和抗真菌药物 只将治疗用药者（包括“预防+治疗”用药者）注明是否送细菌培养，单纯预防用药和未用抗菌药物者不计入其中,调查程序,调 查 人 员,床 旁
5、 询 问,查 阅 病 历,填 写 调 查 表,调查工作应在当日完成，实际调查率应96%,计算方法,感染现患率=,同期存在的新旧感染病例数,观察期间调查病人数,100%,结果一,医院感染现患率 30个三级以上医院参与调查，共调查住院患者数24038例(同期住院总数24263例，实查率99.07%)，发生医院感染1161例(1695例次)，医院感染现患率/例次现患率为4.83%/ 7.05%,各科室现患率比较,现患率前五位科室为：烧伤科、ICU、肝胆外科、血液内科、神经外科,2010年一篇调查了462例患者的报道显示，医院感染19例,现患率同例次感染率为4 .1 % , 血液内科最高,现患率为16
6、 .7 % , 其次为神经外科, 现患率为15 .2 %，之后依次为儿科、神经内科、普外科 2005年吴安华等调查159所医院94723例患者结果报道医院感染现患率为4.77%，例次现患率5.07% 国外现患率调查结果 ：德国3.5%、英国9.6%、南非9.7%、阿根廷11.3%。感染现患率最高的科室为ICU、心血管外科和神经外科，分别为23.23%、11.76%、10.5%,目前三级医院病床利用率高，存在交叉感染的现象； 调查医生(护士)对患者情况比较熟悉，诊断医院感染方面可能存在主观偏倚，此后在人员安排上采取交叉调查的方式可避免此类偏倚的发生,医院感染现患率以及科室现患率高低与医院规模、医
7、院类别、收治患者情况、医院投入力度、医务人员等有关 医院规模：三级甲等、三级乙等；床位 医院类别：综合医院、专科医院 收治患者情况：肿瘤、康复、普外、普内 医院投入力度：基础设施、医疗设备投入 医务人员：医疗护理人员医疗知识掌握程度、医院感染防控意识、基础感染控制措施的应用,结果二,感染部位构成比,下呼吸道感染最高(49.09%)，其后依次为上呼吸道感染(12.86%)、泌尿道感染(10.15%)、皮肤软组织感染(6.84%)、表浅切口感染(4.54%) 提示：对要人工气道的插管种类和途径及口咽部致病菌的定植和吸入及无菌操作方面多加关注，应加强对下呼吸道感染、泌尿道、皮肤软组织和手术部位的监测
8、,结果三,医院感染主要病原体,病原菌以革兰阴性杆菌为主，铜绿假单胞菌检出最多(194株，26.94%)，主要分布在下呼吸道、泌尿道和手术部位。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主(50株，9.04%),主要分布在下呼吸道、手术部位等。值得注意的是肠球菌属检出率占一定比率，主要分布在腹腔内组织、泌尿道、手术部位,全国医院感染监控网对19992007年间报告的病原体进行统计分析。结果： 医院感染病原体以革兰阴性菌为主,其次为革兰阳性菌和真菌, 分别占48.86%、26.21%、24.21%。主要医院感染部位居首位的病原体各不相同 在各感染部位分离的病原体中,除胃肠道以真菌为主、血管导管相关感染以革兰阳
9、性菌为主外,其他均以革兰阴性菌为主 在所有病原体中占首位的为白色假丝酵母菌,其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌 医院感染病原体有向高度耐药菌集中的趋势,2010年卫生部全国细菌耐药监测网监测数据： 综合医院MRSA分离株占金黄色葡萄球菌的54.9% 鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南的耐药率高达53.0%和53.3% 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为24.6%和20.5%，低于鲍曼不动杆菌 2010年全国主要地区14所教学医院(CHINET)临床分离菌结果： 大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌ESBLs检出率分别为56.2%和43.6%,艰难梭
10、菌感染,艰难梭菌即难辨梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile )，为新生儿肠道中正常菌群，革兰染色阳性，专性厌氧 长期使用抗生素以及抗肿瘤化学制剂，耐药的艰难梭菌可因药物的选择作用而大量繁殖后产生毒素致病，引发抗生素相关性腹泻和假膜性结肠炎。临床表现为严重腹泻、腹痛、伴有全身中毒症状，严重者可危及生命,随着第三代头孢菌素和氟喹诺酮类抗生素的大量使用，艰难梭菌相关性腹泻 （Clostridium difficile associated diarrhea,CDAD)的发病率和严重程度都显著增加，同时也分离出致病性更大、治疗更困难、死亡率更高的流行性菌株（PCR核糖分型027）。
11、Mcfarland报道，CDAD占1025的抗生素相关性腹泻、75以上抗生素相关性肠炎及90以上的抗生素相关伪膜性肠炎 2011年Kim及他的同事研究，CDI(艰难梭菌相关感染)患者通常见于高龄，治疗后容易复发(P=0.009),警惕深部真菌院内感染！,深部真菌院内感染又称终末感染，临床起病隐匿，症状不典型，多为二重感染，往往危及患者生命 深部真菌感染主要高危因素：高龄、血液病及骨髓移植、实质器官移植、肿瘤、免疫功能缺陷、外科手术、烧伤、肺病、广谱抗生素、长期输注静脉高营养液、静脉穿刺,深部真菌感染现状,北京协和医院对19531993年间3447例尸检病例回顾性调查分析，近20年深部真菌感染的
12、发病率(5.60%)较前20年(1.50%)有明显上升；且近20年医院深部真菌感染率上升3.7倍 19982007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查(10个城市16个中心),结果四,抗菌药物应用,微生物送检率37.29%,2012年抗菌药物专项整治要求： 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下 住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时(剖宫产术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，时间不
13、超过24小时。其中，腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物,接受限制使用级与特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%与80%；因此要进一步加强对各级医生合理应用抗菌药物的教育与管理，增加送检率，在后续的调查中获得更细化的数据,存在问题,不同医院科室感染现患率不同，可能存在抵消作用 受使用抗菌药物影响，目前的感染现患率不能反映真实的感染水平，随着卫生部抗菌药物专项整治的颁布，抗菌药物使用率和使用强度趋于合理化，会体现出真实的感染现患率数据 微生物送
14、检率为37.29%，与抗菌药物专项整治要求还有差距。应进一步提高各科室菌检率，有利于院感科开展细菌耐药监测并采取可行的预防控制措施,下一步工作,继续做好临床科室医院感染管理培训工作，提高临床配合度，深化细化全省医院感染现患率调查 扩大调查范围，涵盖全省不同级别不同专科类型医院，分析医院间现患率差异 加强抗菌药物合理使用，树立根据指征用药、针对性用药的观念，根据使用抗菌药物种类进行病原学标本送检，提高送检率 进一步对分离出的多重耐药菌做药敏分析，并分析不同种类真菌感染情况，以掌握我省MRSA、产ESBLs肠杆菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌、常见真菌感染率 进一步深入分析医院感染相关危险因素，以针对性加强易感因素预防与控制，实现持续质量改进,结语,通过本次现患率调查，可发现我省医院感染变化趋势，对全省各医院、科室院感发生率有初步了解，为下一步制定针对性的预防控制措施提供依据 开展目标性监测要与循证感控相结合，针对性的对医院感染发病率高、危险因素大的、抗生素使用率高的的科室开展目标性监测 多次反复进行现患率调查，可以表达出我省医院感染长期趋势、评价控制效果等；同时客观上也为院感知识培训和普及的契机,谢 谢！,
