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1、编号：陕 西 省 建 筑 消 防 工 程 质 量 检 测申 请 表申请单位:山东恒基消防安全工程有限公司 申请时间：2015年12月16日受检单位提供资料目录及施工产品明细 为保证现场检测工作正常进行和报告的出具，贵公司（单位）须提供以下资料、证书（复印件亦可，需加盖印章）：1、建筑工程消防审核意见书；2、消防产品的检测报告、产品合格证：防火门、防火卷帘、消火栓及消火栓箱、灭火器、火灾自动报警联动控制柜、喷头、火灾探测器、水流指示器、信号控制阀、报警阀组、防火阀、风机、疏散指示标志和应急照明灯具； 3、消防供水、消防线缆隐蔽工程验收报告、绝缘电阻测试记录；4、管道冲洗、试压验收报告； 5、自动
2、报警系统设备、元件地址编码表，系统及联动控制调试报告；6、气体自动灭火系统的设备及部件合格证、检测报告。 以上资料及以下表格应在一定时间内填好，提供我公司,以便准确及时完成检测报告。 另：请用正楷字填写。共7页，第1页工 程 概 要工程名称铜黄高速公路机电工程隧道消防工程地点铜川市宜君县建设单位陕西省高速公路建设集团公司负责人联系电话建筑高度层数建筑类别底层面积总建筑面积耐火等级设计单位陕西省交通规划设计研究院负责人、电话消防工程总包单位山东恒基消防安全工程有限公司资质证书消防设施设计与施工一级负责人庞博联系电话0531-83173119火灾自动报警系统设置部位花石崖隧道 系统形式1、区域报警
3、 2、集中报警 3、控制中心报警产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注感温感烟探测器SIGA爱德华9套2015.8.11光栅感温光纤TGW-380武汉理工15380米2015.4.10火焰探测器TSF-9200上海腾盛155套2015.8.11含火焰探测器和手报复合探测器可燃气体探测器声光讯响器手动报警按钮监视模块控制模块1控制模块2短路保护器楼层显示器集中报警控制器区域报警控制器电话插孔火灾事故广播共7页，第2页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消防联动控制器火警电话控制器事故广播控制器备电情况消防用电总负荷消防控制室位置玉华宫管理所面积150施工单位山东恒基消防安全工程有限公司负责
4、人、电话自 动 喷 水 灭 火 系 统系统类型1、干式 2、湿式 3、预作用 4、开式系统设置部位系统保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷洒头报警控制阀水流指示器压力开关水泵结合器喷淋水泵稳压泵气压水罐施工单位负责人、电话消 火 栓 灭 火 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注消火栓设备箱定制1150X1550X280福建白沙155个2015.5.23室内消火栓SNSSJ80-65福建白沙155个2015.7.24双阀双出口泡沫灭火器30L水成泡沫浙江金盾155个2015.9.10水泵结合器SQS150-B福建白沙4个2015.8.9共7页，第3页产品名称产品型号生产厂
5、家数量出厂日期备注消防水泵XBD7.6/20上海凯泉2台2015.9.1取水潜水泵200QJ80上海凯泉2台2015.9.1潜水排污泵80WQ/C244-2.2上海凯泉1台2015.8.27消防水池位置花石崖隧道低位容积300立方屋顶水箱容积：消防水池位置花石崖隧道高位容积200立方施工单位山东恒基消防安全工程有限公司负责人、电话气 体 灭 火 系 统系统类别1、七氟炳烷 2、气溶胶 3、二氧化碳 4、烟烙净 4、其他系统形式1、全充满 2、局部应用 3、无管网 4、管网设置部位保护容积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷嘴瓶头阀分配阀钢瓶钢瓶分盘止回阀泄压口紧急启动按钮紧急截止按钮放气
6、指示灯声光报警器自动灭火控制器施工单位负责任人、电话共7页，第4页防 排 烟 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注送风阀排烟阀送风机SDS（R）-12.5#-30KW绍兴上虞风机销售有限公司422015.3.15排烟机70防火阀280防火阀施工单位中铁十二局集团电气化工程有限公司负责人、电话安 全 疏 散 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注疏散指示标志250*400深圳同鑫科技有限公司1642015.5.13应急照明YZDH702-70W江苏亚示照明集团有限公司1702015.5.1消防电梯防火门甲级平推门西安安特10套2015.7.15防火卷帘门甲级卷帘门西安安特8套2
7、015.7.15泡 沫 灭 火 系 统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注泡沫消防栓泡沫液混合器泡沫产生器缓冲器喷射器共7页，第5页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注泡沫液储罐阀门管道施工单位负责人、电话消 防 水 幕 系 统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷头控制阀稳压泵水幕泵施工单位负责人、电话水 喷 雾 灭 火 系 统设置部位保护面积产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注喷雾喷头雨淋阀组电磁阀消防泵施工单位负责人、电话共7页，第6页雨 喷 淋 灭 火 系 统设置部位保护面积类型1、空管式 2、充水式产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备
8、注雨淋报警阀传动装置喷水器消防泵施工单位负责人、电话蒸 汽 灭 火 系 统系统类型1、全充满 2、局部应用产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注输气管配气管灭火短管总阀选择（分配）阀施工单位负责人、电话干 粉 灭 火 系 统产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注手提式灭火器MFZL6浙江金盾310个2015.9.10推车式灭火器35KG磷酸铵盐干粉灭火器浙江金盾4个2015.9.10动力气瓶减压阀喷嘴共7页，第7页产品名称产品型号生产厂家数量出厂日期备注启动瓶施工单位山东恒基消防安全工程有限公司负责人、电话备注工 程 概 要工程名称铜黄高速公路机电工程隧道消防工程地点铜川市宜君县建设单位陕西省高速公路建设集团公司负责人联系电话建筑高度层数建筑类别底层面积总建筑面积耐火等级设计单位陕西省交通规划设计研究院负责人、电话消防工程总包单位山东恒基消防安全工程有限公司资质证书消防设施设计与施工一级负责人庞博联系电话0531-83173119火灾自动报警系统设置部位界庄隧道 系统形式1、区域报
