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1、摘要: 新英格兰医学杂志总编辑Jeffrey M. Drazen博士年月日在京演讲报告我认为临床医师对医学期刊工作的了解是很重要的。为了便于大家更好地了解我们的工作，我想举最近在我们刊物发表的篇论文作为例子 .新英格兰医学杂志总编辑Jeffrey M. Drazen博士年月日在京演讲报告我认为临床医师对医学期刊工作的了解是很重要的。为了便于大家更好地了解我们的工作，我想举最近在我们刊物发表的篇论文作为例子，来说明这个问题。论文对疾病的诊断或治疗产生重大影响第一篇论文是年月发表的，论文的题目是“在阿司匹林和纤维蛋白溶解（溶纤）疗法的基础上加氯吡格雷治疗段抬高的急性心肌梗死病人”。这项临床试验纳入
2、了例心电图有段抬高的急性心肌梗死病人。病人被随机分成两组，一组接受安慰剂，一组接受氯吡格雷，同时还接受纤溶药物和阿司匹林。病人接受治疗天时，接受冠状动脉造影。这项研究的主要疗效终点是梗死相关动脉闭塞、心梗复发或死亡组成的复合终点。治疗天时对氯吡格雷组和安慰剂组进行比较。结果显示，天时，安慰剂组大约的病人达到复合终点，而氯吡格雷组达到终点的病人数显著低于安慰剂组，两组比较有显著性差异，（图）。根据年龄、性别、心肌梗死部位、溶纤药物的类型等对病人进行分层后，亚组分析也显示氯吡格雷治疗有益。我们为什么刊登这篇论文？因为这篇论文说明了在一种常见疾病（急性心肌梗死）中，氯吡格雷治疗可以使梗死相关动脉闭塞
3、、心梗复发或死亡这些事件发生的危险减少。论文为临床实践提供了明确的方向第二篇论文是由香港中文大学的一组研究人员撰写的，论文的题目是“氯吡格雷与阿司匹林加艾美拉唑相比，防止溃疡复发出血的效果”。研究的设计是非劣效性，即所研究的治疗方法不劣于原有的各种疗法。研究者对因服用小剂量阿司匹林（预防心脑血管疾病）而导致上消化道出血的病人进行胃镜筛查，如果病人有幽门螺杆菌感染，则接受相应的治疗，所有病人都接受质子泵抑制剂治疗以促进溃疡愈合。治疗周后再次进行胃镜检查，如果溃疡已经愈合，则可将病人纳入研究。将符合纳入标准的病人随机分为组，一组病人接受 氯吡格雷，一组接受 阿司匹林加艾美拉唑，每日次。治疗持续个月
4、，然后对两组进行比较。结果显示，氯吡格雷组个月期间溃疡复发出血的累积发生率为，阿司匹林加艾美拉唑组为，（图）。我们为什么刊登这篇论文？因为这篇论文说明，氯吡格雷用于不同的临床情况，其效果可能不同。对于急性心肌梗死，需要进行急性溶纤治疗，短期使用氯吡格雷，可以使冠状动脉闭塞、心梗复发或死亡这些事件发生的危险减少。但如果把它用于长期预防心血管事件，则可能影响溃疡愈合。因此，临床医师在使用药物的时候，应该权衡获益和风险。论文阐明了疾病的生物学原理第三篇论文与前两篇论文有明显不同，前两篇论文为阐明各自的问题都纳入了数百、甚至数千例病人，而这篇论文只涉及一例病人。它的题目是“表皮生长因子受体（）基因突变
5、和非小细胞肺癌对吉非替尼耐药”。研究表明，对某些肿瘤的发生起一定作用。一些非小细胞肺癌病人的发生位点缺失突变，使总是处于被激活的状态。吉非替尼可以使被激活的处于非激活的状态，因而对肿瘤有治疗作用。这是例岁的男性病人，他在年月被诊断为非小细胞肺癌，对其经支气管镜肿瘤活检标本进行分析，发现存在位点缺失突变。病人接受卡铂、紫杉醇、吉西他滨治疗，年月发现治疗失败。化疗失败后立即接受吉非替尼治疗，病情得到缓解。年月吉非替尼治疗也失败了，研究者怀疑病人的在原有突变以外又发生了新的突变，所以进行了第次活检。对活检标本进行分析后发现，在原有突变以外确实发生了新的基因突变。对外显子的扩增产物进行亚克隆分析发现，
6、这种新的突变是一个碱基对发生从胞嘧啶核苷（）到胸腺嘧啶核苷（）的改变（图）。这种突变使重新处于被激活状态。作者为了进一步证实第二种突变导致病人对吉非替尼耐药，又进行了体外试验。到碱基对改变，在蛋白水平就是酪氨酸激酶功能域位点的苏氨酸被蛋氨酸取代（），研究者将构建的突变片断转染到细胞内，用不同浓度的吉非替尼（从到）处理转染的细胞，然后采用方法，检测磷酸化的表达情况。实验结果见图。图显示发生突变的对吉非替尼耐药，图显示，另外一种抑制剂?，无论是对单纯的突变，还是对加突变均有效。我们为什么刊登这篇论文？这篇论文阐明了肺癌耐药的生物学原理。虽然只有例病人，但它为肺癌的新治疗方法提供了理论基础。page
7、_break论文解决了临床上重大的有争议的问题第篇论文的题目是“在一项预防结直肠腺瘤的临床试验中，与塞来昔布相关的心血管危险”。这项临床试验纳入了例结直肠腺瘤高危病人，病人被随机分为组，一组接受用安慰剂，一组接受 塞来昔布，一组接受 塞来昔布。研究的目的是对 塞来昔布、塞来昔布和安慰剂预防高危病人发生结直肠腺瘤样息肉的疗效和安全性进行比较。在万络预防腺瘤样息肉临床试验（）中，接受罗非昔布的病人，因心血管原因、心肌梗死或卒中所致死亡的发生率升高，以及默克公司主动将该药从市场上撤出，促使这项有关塞来昔布类似临床试验的数据和安全性委员会，决定组成一个独立的委员会，对这项试验的心血管安全性数据进行重新
8、评估。结果见图。纵坐标表示复合终点发生的概率，复合终点包括心血管原因所致死亡、急性心肌梗死、卒中和心力衰竭。结果显示，每天接受塞来昔布的病人达到复合终点；每天接受塞来昔布的病人达到复合终点；安慰剂组只有的病人达到复合终点，。作者的结论是：使用塞来昔布与下列终点组成的复合终点发生危险升高相关：心血管原因所致死亡、急性心肌梗死、卒中和心力衰竭。这种危险升高与塞来昔布的使用剂量相关。考虑到最近有人报道，抑制剂这类药物中的其他药物与心血管危害相关，这些数据进一步证实，使用抑制剂可能使发生严重心血管事件的危险升高。我们为什么刊登这篇论文？就是因为目前使用塞来昔布这种药物的病人很多，很多国家的卫生管理部门
9、都非常关注这个药物的安全性，因而它是一个非常重要的问题。新英格兰医学杂志严格的审稿流程下面我要介绍一下我们怎样从大量的来稿当中选中要刊登的论文。年我们共收到稿件篇，其中包括论著、读者来信、视点、医学影像、文献综述、述评等。首先，由我本人对所有投来的稿件进行审核。如果我认为一篇稿件不适合在我们的杂志上刊登，就立即退给作者，建议改投其他杂志。这一过程大约要退掉的稿件。在这个过程中，经常被退掉的稿件往往是那些少见病例的病例报告，论文并没有揭示疾病的生物学原理，仅仅是病例比较特殊而已。如果我认为稿件值得进一步考虑的话，就把这些稿件按专业分配给特约副总编辑。我们编辑部有位特约副总编辑，他们都是当地的医学
10、专家，他们的专业领域分别是：心血管疾病、感染性疾病、肿瘤、胃肠病、围产医学、内分泌、门诊实践、卫生政策和血管疾病。特约副总编辑阅读稿件之后，如果他认为论文有可能发表，就把稿件交给同行专家审稿；如果他认为不可能刊出，就把稿件交给执行副总编辑。执行副总编辑是编辑部的全日制工作人员，如果他也认同特约副总编辑的意见，那么就退掉稿件，如果他有不同意见，就把稿件交给同行专家审阅。我们要求审稿人在审稿期间对稿件的内容保密，如果没有得到编辑部的许可，审稿人不能复印稿件，不能把稿件给别人看。审稿人不能跟作者本人或别人讨论他们的审稿意见。如果审稿人和论文作者有个人的、专业上或经济上的利益冲突，一定要立即打电话告诉
11、编辑部。年我们共向审稿人发出了份稿件。我们要求审稿人在周内审完并将稿件发回编辑部。按时审回的占，逾期周审回的占，逾期周以上审回的稿件占。有的稿件送审后再也没有返回，我们将这样的审稿人从审稿人名单里除掉，以后不再找他审稿。送审的稿件返回以后，论文最终是否发表，由我们的编辑决定，而不是由审稿人决定。我们很重视审稿人的意见，但我们把他们的意见作为重要的参考，而不是最终决定。举个例子来说明这个问题，我本人是内科医生，如果我管的病人出现了外科情况，我要请外科医生来会诊，但外科医生的意见只能作为参考，他不能立即把病人拉到手术室给病人做手术。最终病人是否转到外科接受手术，还要由主管医生，即我本人来做出决定。
12、稿件经过审稿人评审后最终能否刊登，取决于以下四个方面：第一，研究的内容必须是重要的。所谓重要是指，这项研究提出了重要的问题，对这个问题的回答能影响我们的临床实践，也就是对疾病的诊断或治疗产生重大的影响；或者能加深我们对疾病的生物学原理的理解。前面提到的第四篇论文，即关于抑制剂的论文，所述那项研究告诉我们，这种药物的治疗具有相当的毒性，而我们以前并没有清楚地认识到这种毒性。这种研究就属于可能对临床实践产生重大影响的研究。第二，研究要提供充足的有意义的信息。首先，论文的研究能补充我们现有的资料，能够增添新的有用的信息；其次，研究的结论能够提供明确的方向，例如，前面提到的第二篇论文，其结论就提供了明
13、确的方向：氯吡格雷不应该用于长期预防心血管事件，在这种情况下可以使用阿司匹林加艾美拉唑。最后，研究的结论应得自研究本身的数据，不含有商业性或学术上的偏见。第三，研究一定要有新颖性。所谓新颖性是指研究开辟了新的领域，或是提出了新的治疗方法，或是解决了重大的有争议的问题。例如前面提到的第三篇论文，用吉非替尼治疗非小细胞肺癌，出现第二种突变后，作者发现使用另外一种药物针对第二种突变进行治疗，结果仍然有效，这就是提出了新的治疗方法。第四，研究要符合伦理学要求。首先研究要获得病人的知情同意，其次是使病人尽可能少地暴露于经受临床试验的危险当中。审稿人在评审稿件时，我们要求他们对论文做出等级评定。分为、和不
14、清楚个等级。其中和属于很好，和不算太好，是很差，还有一部分是不清楚，在我们退稿的论文中，对大约一半的稿件审稿人的评定是很好，但我们并没有刊登。在已经发表的论文中，大部分论文审稿人的评价都是很好，但是也有一些论文审稿人的评价不算太好。我们从来不因为一些小的技术问题就决定退稿。有的审稿人对某篇论文兴趣不大，但如果我们从编辑的角度考虑，对这篇论文很感兴趣，我们也会刊登。新英格兰医学杂志严谨的编辑流程送审的稿件返回以后，论文最终是否发表，一般由特约副总编辑决定。如果特约副总编辑认为稿件可以刊登，他就把该稿件提交到特约副总编辑会议上讨论批准。这种会议每周开一次（见图）。对于特约副总编辑基本不考虑刊登的稿件，把它放在日程上，但不对它进行更多的讨论。如果特约副总编辑建议刊登他手中的稿件，但别人有不同意见的话，可能进行相当激烈的讨论。我们在告诉作者最终决定之前，必须对稿件进行统计学审查。统计学审查过程由专门的统计学专家进行，主要是审查论文采用的统计学方法是否正确。在这个过程中，大约有五分之一的稿件被退掉。许多稿件被退掉的主要原因是他们的终点指标是“软指标”，或称为“软终点”。例如，研究的主要终点指标是因心肌梗死而住院，或因肺炎而住院，无论是对于心肌梗死
