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1、心血管系统大苗课堂笔记，执业医师考试重点，难点。心力衰竭：45 分1 病因：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱） 。（1）心肌收缩力减弱：（最重要）见于冠心病、心梗（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压） 、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全 2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫
2、血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2 诱因：感染、心律失常-房颤3、ANPBNP 升高。其增高程度和心衰严重程度成正比。4分类 1）根据心排出分：低排：最多见；高排：见于甲亢、贫血、妊娠、脚气病、动静脉瘘。（怀孕女人少动脚）2）根据心衰类型分：左心衰 a、左室、左房大，二尖瓣相对关闭不全，心尖区出现收缩期杂音。b、咳粉红色泡沫痰-肺静脉淤血、压力升高。c、最早出现劳力性呼吸困难；最典型表现是夜间阵发性呼吸困难；最严重表现是端坐呼吸；双肺底湿啰音-肺静脉淤血。d、交替脉; 右心衰 a 、右室、右房大，三尖瓣相对性关闭不全，胸骨
3、左缘第 4、5 肋间出现收缩期杂音。B、颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿 c 、奇脉；全心衰：当左心衰呼吸困难症状减轻提示出现右心衰。心功能分期：A 期：二无，无症状无结构改变 B 期：有结构改变，无症状 C 期：二有，有症状有结构改变，D 期：出现顽固性心衰，需特殊治疗。心功能分级：Killip 分级（急性心梗用）：级：无肺部啰音无心衰；级：肺部啰音1/2 肺野；有左心衰竭级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；级：心源性休克（收缩压小于 90mmHg）记忆：1 无 2 啰半；3 肿 4 休克；NYHA 分级（非急性心梗）：级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。级：患者有心脏病，
4、以致体力活动轻度受限制。级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。级：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难5.诊断：金标准：UCG 超声心动图 1）心脏收缩功能用 EF 表示，正常值：50% 2）心脏舒张功能用 E/A 表示，心衰时，E 峰降低 A 峰升高，E/A1.2；3）X 线：心腔扩大，肺淤血，Kerley-B 线6.治疗 1）限水：严重心衰 24h1000-1500ml 2）抗感染 3）药物治疗：A.利尿剂：首选，机制是排 Na 排水，急性心衰首选速尿，慢性，先消肿，然后以最小剂量长期维持使用，但不能单独使用，常用双氢克尿噻+螺内酯，休克时
5、不能用；血管扩张剂：禁忌症：二狭，主狭禁用。B.硝普钠：扩张小 A 小 V，降低前后负荷，用于高血压急症，初始剂量 0.3ug/kg.min最大剂量 10ug；硝酸脂类：扩张 V，降低前负荷，扩张冠脉-治疗冠心病，扩张肺动脉-治疗肺动脉高压，起始剂量 10ug/min; C.ACEI 类：（ARB）心衰最基本病理改变：心室重构=心腔扩大+心肌肥厚。ACEI 可逆转心肌肥厚，改善预后，降低死亡率。禁忌症：血钾5.5mmol/L，血肌酐225mmol/L，双肾动脉狭窄，妊娠禁用，干咳换 ARB。2-3 周起效，故急性心衰不用；D.-阻滞剂：（比卡美）比索洛尔，卡维地落，美托洛尔只有这三种可以治疗慢
6、性心衰，因 2 月起效，故急性心衰不用。禁忌症：心动过缓，哮喘，二度以上房室传导阻滞禁用。适应症：心衰伴陈旧性心梗；F.洋地黄：增加心肌收缩力，减慢心率，降低心肌耗氧量。绝对适应症：心衰+心腔扩大，心衰+房颤。禁忌症：（急死的肥鱼价格低）急性心梗 24h 内禁用，肥厚性梗阻性心肌病，预激综合征，低钾。洋地黄中毒：最早表现：厌食等胃肠道症状，最常见的是心律失常-室早二联律，最具特征性表现：快速心律失常伴房室传导阻滞。 鱼钩样改变：S-TT 下移呈鱼钩样，只能说明用过洋地黄，不代表中毒。治疗：立即停药，血钾低- 补钾。不低给苯妥英钠（首选）或者利多卡因。严禁电复律-导致室颤。急性左心衰：病因：广泛
7、前壁心梗。临表：突发严重呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红泡沫痰，两肺布满湿罗音。治疗：先看血压，血压高硝普钠，血压低，首选西地兰，不高不低90/60 呋塞米。 心律失常（重点：房颤、室上速、室速、房室传导阻滞）1、心律失常总的治疗原则：没有症状不治疗，血压正常用药，血压低用电击，看到偶发必观察2、抗心失药物分类：1 类：（阻断钠通道）1A 奎尼丁 1B 利多卡因 1C 普罗帕酮。2 类(受体阻滞剂）洛尔。3 类（阻断钾通道）胺碘酮。4 类（钙通道阻滞剂）维拉帕米、地尔硫卓。3.诊断：ECG病窦综合征1、心率50 次/分；治疗：心脏起搏器：发病 1 周内用临时心脏起搏器，1 周永久心脏起搏2、房早：P
8、 波提前出现；治疗：受体阻滞剂3、房颤病因：风心病二狭A、分类：急性房颤：24h 内，转复窦律，控制室率；阵发性房颤：7 天，能自行终止，预防发作，控制室率；持续性房颤：7 天；长期持续性：1 年，有转复窦律的愿望，转复窦律+抗凝；永久性：1 年，多伴有心衰，不能自行终止，控制室率+抗凝4、临表：心率150 次/分；最常见的并发症：体循环栓塞-栓子来自左心房、左心耳.5、心脏听诊：心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌6、心电图：P 波消失，代之以大小不等的 f 波，频率 350-600 次/分，QRS 正常7、治疗：急性房颤：目标：安静时 60-80 次/分，轻微活动：100 次/分,
9、转复窦律：胺碘酮（首选）、普罗帕酮（陈旧性心梗禁用）控制室率：1）-受体阻滞剂（首选）2）钙通道阻滞剂：非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓 3）洋地黄：心衰+房颤首选西地兰慢性房颤一天过，前三后四要抗凝，抗凝只用华法林，华法林 123，这样学习很简单（监测INR，凝血酶原国际化比值正常 1，抗凝时控制在 2-3）室上速1.预激-折返机制2.临表：阵发心悸，突发突止；听诊：第一心音强弱恒定，心室律绝对规则3.心电图：心率 150-250，一般 180 左右，QRS 正常，逆行 P 波，由房早诱发。4.治疗：1）刺激迷走神经，按摩颈动脉窦；Valsal 动作 2）药物：首选腺苷，无效用维拉帕米、地尔
10、硫卓（心衰禁用）3）血压低用电击，有心跳，用同步；无心跳，非同步。4）预激引起的室上速，不能刺激迷走神经，首选射频消融、腺苷或二酮室上速预防复发，最佳方法：射频消融室性心失：首选利多卡因，无效选胺碘酮。室速1.病因：冠心病-心梗2.心电图：3 个或以上室早连续出现；QRS 宽大畸形；ST-T 与 QRS 方向相反；房室分离， P 与 QRS 无固定关系；心室夺获；室性融合波。3.治疗：首选利多卡因，无效胺碘酮，有血压低用电击。房室传导阻滞一度：每个心房冲到都能传导到心室但 P-R 间期0.20 秒。（正常：0.12-0.20s）二度 I 型：(文氏现象）PR 间期进行性（逐渐）延长，直到一个
11、P 波不能下传到心室， QRS 脱落。二度 II 型：PR 间期固定，突然发生 QRS 波的脱落，两个或以上 P 波后无 QRS 波，成比例下传三度： 1、完全房室传导阻滞，P 波完全不能下传，P 与 QRS 无固定关系 2、心房率心室率3、大炮音（特异表现）4、治疗首选人工心脏起搏器。治疗：一度、二度：心室率在 50 次以上，无明显症状，不用治疗；心率缓慢用阿托品（用于阻滞部位在房室结以上）、异丙肾上腺素（任何部位）；高钾伴酸中毒静滴碳酸氢钠；二度II 型和三度心率慢伴明显症状和血流动力学改变的，人工心脏起搏器。心脏骤停和心脏性猝死1.心脏骤停最常见病因：快速型心失-室颤、室速2.心脏猝死：
12、急性症状发作一小时内死亡；最常见病因是冠心病；肺心病引起心脏猝死原因-心肌缺氧。3.临表：1）前驱期：胸痛，心悸，乏力 2）终末事件期：严重胸痛，急性呼吸困难 3）心脏骤停期：金标准：大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失；银标准：心音消失；铜标准：意识突然丧失。4）生物学死亡期：心脏骤停 4-6 分钟可发生不可逆脑死亡，10 秒钟发生意识丧失4.治疗：心肺复苏 1）初级复苏：（CAB）C-胸外心脏按压：部位：胸骨下端，两乳头之间，至少下压 5 厘米，频率不少于 100 次/分，与呼吸之比为 30:2；A-开放气道，最好方式是气管插管；B-人工呼吸 2）后期复苏：（DEF）D-药物，首选肾上腺素静脉
13、注射 1mg。E-监测生命体征；F-电除颤：双向波直流电除颤：150-200 焦；单项波直流电除颤：（常用、默认单项）360J3）复苏后治疗：循环功能稳定是一切治疗措施奏效的先决条件；脑复苏是心肺复苏最后是否成功的关键；心肺复苏后，病人如果出现抽搐即有脑水肿，给与 20%甘露醇、冰帽降温 33-34 度为宜，体温正常后冰帽逐渐撤离。高血压1、正常人理想血压：120/80 mmHg2、高血压：140/90 mmHg3、高血压分级：1 级：（轻度）140-159/90-99 mmHg ；2 级（中度）160-179/100-109 mmHg ；3 级（重度）180/110; mmHg 只有收缩压增
14、高，舒张压正常称单纯收缩期高血压。4、临表：1）高血压危象：（舒张压130mmhg，头痛，视物模糊，肾功能损害，血压在短期内急剧增高）急进型高血压：视网膜病变+视物模糊，三级眼底；恶性高血压：视乳头水肿+四级眼底。2）高血压脑病：血压缓慢升高，头痛、恶心、呕吐5、高血压危险因素：1）年龄：男55 岁，女65 岁 2）吸烟 3）血胆固醇5.74）一级亲属高血压发病年龄50 岁6、并发症：1）蛋白尿 30mg/h；2）足背动脉搏动消失 3）血肌酐升高，男130，女1207、危险分层：看到一就是低，看到二就是中，看到三就是高，三级高血压只要有危险因素就是极高危，只要有并发症就是极高危。8、鉴别诊断：
15、1）肾实质性高血压：先有肾病，再有高血压 2）高血压肾损害：先有高血压，再有肾损害 3）肾血管性高血压：上腹部听到血管杂音 4）原醛：高血压，低血钾 5）嗜铬细胞瘤：阵发性高血压 6）主动脉缩窄：上下肢血压不等 7）主动脉夹层：两上肢血压不等。9、治疗：1） 改善生活行为，减少钠盐摄入，每天不超过 6 克 2） BMI 控制在 25 以下 3 药物降压：1）对象：血压160/100mmhg2）目标：一般患者或有心衰140/90；伴糖尿病、肾病130/80；老人收缩期高血压：收缩压 140-150，舒张压90，但不低于 65-70。（记忆：1415 小 90，6570 老年人，1380 糖肾病）1）利尿剂：适应症：水肿合并高血压首选；老人合并高血压；副作用：噻嗪类：低钾，尿酸升高。禁忌症：痛风，高脂血症、妊娠。2）-受体阻滞剂：减慢心率，高血压合并心率快，高血压伴陈旧性梗，心梗二级预防首选。禁忌症：心动过缓，房室传导阻滞、哮喘、急性左心衰禁用。3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类：硝苯地平；非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓。适应症：冠心病、糖尿病、外
