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1、中国石油天然气集团公司中心医院新技术、新项目医疗风险评估及预案新技术、新项目名称： 申请人： 所在科室： 申请日期： 第一部分 风险评估一、类似技术、项目1、我院类似技术、项目1.1无 有 1、名称： 2、名称： 3、名称： 1.1.1类似技术、项目曾发生：医疗安全（不良）事件 医疗质量安全事件 无名称1： 例次： 名称2： 例次： 名称3： 例次： 平均损伤程度1 些微：患者可以自行处理或无需治疗。轻度：需要轻度附加性治疗被定义为额外附加的即时处理和药物治疗，不包括任何额外延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间，不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗，不包括任何的再次手术或再次住院。中度：需要
2、中度附加治疗包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术、再次住院、久治不愈和延期治疗、额外延长的住院时间或门诊时间，包括治疗终止或因患者质量安全事件而转入ICU等处理急重症的科室等。重度：永久性患者损伤是指由患者质量安全事件直接导致，与患者自然病程无关的患者身体、感觉、运动、心理或智力等功能的永久性减弱或缺损，例如截肢错误、器官切除错误或永久性脑损伤等。灾难：死亡是指直接由于患者质量安全事件，而不是由于自然病程所导致的患者死亡。1：些微 轻度 中度 重度 灾难二、外单位已开展本项目2.1无 有2.1.1外单位该技术、项目曾发生：医疗安全（不良）事件 医疗质量安全事件 无 不了解名称：
3、例次： 平均损伤程度1：些微 轻度 中度 重度 灾难三、患者的知情同意已制定患者知情同意书 经了解，无需制定患者知情同意书未制定患者知情同意书四、药物治疗的风险4、该项目使用药物 无需 需要 种4.1高危药品 无需 需要4.1.1高浓度电解质制剂 肌肉松弛剂 细胞毒化药品其他4.2麻醉药品、第一类精神药品 无需 需要4.2.1药品名称： 4.3放射性药品 无需 需要4.3.1药品名称： 4.4相关药事管理制度知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实4.5该项目所使用药物的适应证、禁忌证、不良反应等知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实五、手术、有创操作及麻醉5.1该项目进行手术、有创操作 无需 需要5.
4、1.1操作规范 已制定 无需制定 未制定5.1.2并发症 急性大出血 呼吸功能衰竭 严重心律失常 切口裂开 感染 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞医源性气胸 其他 5.2该技术项目 植入物无需 需要 植入物名称： 5.2.1植入物 我院已使用过，证照齐全 我院未使用，证照齐全证照不全5.3外来手术器械无需 需要5.3.1外来手术器械 我院已使用过，证照齐全 我院未使用，证照齐全证照不全5.4麻醉 需要 无需5.4.1该项目所需麻醉技术 我院已经开展 我院未开展六、临床用血6.1该项目进行输血 无需 可能需要 需要6.1.1临床用血相关制度 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实七、仪器设备7.1该项目仪
5、器设备情况 无需 需要7.1.1维护保养 按要求进行 不知晓 不维护保养7.1.2仪器设备操作人员 有相关资质 无相关资质7.1.3仪器设备操作规程 有并能落实 无 有但不能落实八、相关检查8.1该项目相关检查 无需 可能需要 需要8.1.1我院开展相关检查 已开展 未开展8.1.2使用外院的相关检查结果 无需 需要8.1.2.1 外院的相关检查 与我院已签协议 与我院未签协议不知晓九、相关支持9.1该项目支持情况：需要 无需9.1.1院内其他科室支持科室名称1： 科室名称2： 科室名称3： 9.1.2外院支持医院名称： 医院等级： 十、患者急诊患者 危重患者 普通患者十一、其他风险11.1有 无 未识别11.2风险点1： 11.3风险点2： 11.4风险点3： 第二部分 风险防范预案根据上述风险分析，制定如下防范预案（简要说明）：一、药物治疗方面序号风险点防范预案12345二、手术、有创操作及麻醉序号风险点防范预案12345三、仪器设备、相关检查等其他方面序号风险点防范预案123456
