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1、 脑瘫儿童运动功能障碍的管理和评价体系广州康复实验学校 李初阳 对脑瘫儿童运动障碍进行合理的康复管理是脑瘫康复的主要任务，科学的管理应该包括以下基本思路：1、 发展学的观点；2、 系统科学的观点；3、 注重治疗与评估相结合的观点；4、 循征医学的观点。 动态运动系统理论强调多因素、动态化、系统化原则，所以在对脑瘫儿童的运动障碍进行康复管理时应掌握以下几点：1、 对治疗对象进行全面客观的评价，确定各种要素对运动功能影响的程度，这些要素包括姿势、反射、肌肉、骨骼、感觉、认知、动机和环境等，应用各种手段对这些要素进行适当合理地干预和调整；2、 各种治疗手段之间不是简单地叠加，而是有机地整合，运用各种
2、手段在预防和控制脑瘫儿童二次损害的基础上，帮助并促进脑瘫儿童选择与自身条件最为适宜的优化运动模式。评估是脑瘫儿童运动障碍系统管理中的重要环节，评估的主要目的有：1、 明确脑瘫儿童运动发育水平，了解患儿的关于特征和进展状况；2、 帮助判断进行运动治疗的适时性；3、 回答家长对患儿运动发育水平的疑问，引导家长配合进入系统的康复管理4、 为设定运动治疗目的和计划收集必要的情报；5、 测定运动能力的改变状况，评价治疗的效果，鼓励家长坚持接受系统康复管理；6、 为科学研究进行数据收集。 国际功能、残疾和健康分类(International Classification of Functioning，Di
3、sability and Health，简称ICF)， 见图1 对人体功能残障进行了5个维度的最新定义：1、 生理、病理学改变（组织生化学）；2、 机体受损（器官系统、解剖学）；3、 功能受损（活动能力受限）；4、 日常生活能力低下5、 社会活动受损国际脑瘫新定义：脑性瘫痪是指一组运动和姿势发育障碍症候群，这种导致活动受限的症候群是由于发育中胎儿或婴儿脑部的非进行性功能紊乱引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、理解、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性骨骼肌问题。 脑瘫的新定义中本质特征是发育核心表现是运动发育和姿势异常肌肉和骨骼问题首次被加入定义活动受限是脑瘫人群的共性，而提高活动能力正是
4、康复医学的宗旨。运动功能发育是脑瘫研究中最重要的课题。一、身体结构(Body structures)和功能(Body Functions)方面： 主要评价个体在器官或系统水平上的机能受损状态以及完成机能活动时能力受限状况，器官和系统的功能与结构。脑瘫患儿运动功能障碍的系统康复管理的主要目的就是提高运动功能以及预防和控制肌肉挛缩和骨骼畸形，因此神经肌肉骨骼和运动器官或系统是脑瘫评估的主要组成部分，包括针对姿势和反射以及骨骼、肌肉的解剖学特征、运动功能等进行评价。（一）全身运动质量评估（二）姿势与反射（三）肌张力与肌力评价伸展性 婴儿测量：髋、膝、踝关节角度；围巾征；方窗征；被动运动 钟摆运动；A
5、shworth法；静位的姿势 僵硬或松软（蛙状、W型、折叠样等） 肌肉形态、硬度姿势变化和主动运动 调整缓慢、过度抵抗、重力作用肌力测定 传统徒手肌力测定 手持式肌力测定仪(HHD)（4） 骨骼和关节的评价 关节活动度评价包括主动运动和被动运动范围，多数采用被动关节运动的评价方法。量角器测量法体表标志划线法测量法脑瘫是由于中枢神经系统损伤而产生的综合症。尽管损伤是非进行性的，但是由此导致的肌肉、骨骼和关键等问题却是进行性地发展着。上肢主要有肩部内收、肘部屈曲、前臂旋前、腕部下垂、手指屈曲或过度伸展、拇指内收等。长期关节活动度受限使得肌肉和骨骼的对线长期处于不良状态，最终导致骨骼畸形，脑瘫患者最
6、容易出现的畸形部位是髋关节、膝关节和踝关节。髋关节畸形髋关节脱位、半脱位 髋关节发育不良；髋屈曲畸形临床表现：长短腿、骨盆倾斜、风吹征、蹲伏步态X线摄片动态观察测量可以早期发现予以预防髋关节脱位、半脱位股骨头偏移百分比(migrationpercentage，MP)是评价脑瘫痉挛型髋关节发育不良的主要指标，MP值的测量是通过两髋臼内下缘顶点作一连线H线，并以髋臼外上缘作一垂直P线( Perkin线 )，P线侧股骨头部分与内侧部分的比值乘以百分百就是股骨头偏移百分比即MP值(见图2）MP值小于33为正常，3350之间为髋关节半脱位，大于50为全脱位。拍摄骨盆片时的最佳体位是平卧、双下肢内旋中立位
7、、髌骨垂直向上、骨盆无倾斜和旋转；假如存在单侧或双侧髋畸形而难以放正时，需要确保两侧对称：如果髋屈曲或脊柱前凸时，可以使用软垫垫于屈曲双大腿之下，以确保骨盆的相对正常，总之关键在于保持髋部的中立位。如何区别内收肌或腘绳肌痉挛和挛缩？患儿仰卧位，髋、膝屈曲后，大腿外展，如外展受限，说明内收肌挛缩明显；如能外展很好，提示无内收肌挛缩；当髋伸直，膝屈曲时双髋可以外展很好，但随着膝关节逐渐伸直的同时，双侧大腿发生内收，提示存在内侧膕绳肌挛缩。如何区别髋、膝、踝的畸形？1、蹲伏步态：当患儿有髋关节屈曲畸形时，必须将膝关节屈曲，使身体的重力落在前足上，而为了使负重平衡和稳定，腰椎前凸增加。这种屈髋畸形出现
8、屈膝并前足负重的行走步态称为蹲伏步态。（1）当腰椎向前伸展时，髋关节进一步屈曲，膝关节和踝关节恢复到正常，提示屈曲挛缩发生在髋关节。（2）2、 跳跃步态：踝关节的跖屈畸形也必须使膝关节和髋关节屈曲及腰前凸增加，这种畸形的步态将呈跳跃步态。（3）如何区别髂腰肌和股直肌挛缩畸形？股直肌试验（Ely实验）：患儿俯卧，髋、膝伸直位，逐渐屈曲膝关节时可发现臀部抬高，当用手下压臀部时，股直肌挛缩得到缓解，说明Ely实验阳性，提示股直肌存在挛缩。如膝关节屈曲和伸直对髋关节的屈曲无影响，提示髂腰肌挛缩引起髋屈曲畸形。（图ABC） 膝关节畸形 过伸展和屈曲挛缩 髌骨上移 膝内、外翻 胭窝角测定是评价膝关节挛缩的
9、常用指标之一，测量方法包括传统法和改良法，采用传统法测定时，可以令被测者取仰卧位，一侧下肢伸直，需检查测的下肢屈膝，同时髋关节屈曲成90度，并固定骨盆，另一手被动地把小腿抬起直至感到有阻力时，小腿和大腿之间的补角就是腘窝角，而采用改良法时检查测对侧的下肢不需要伸直，与改良法相比传统法依然被更多地使用。如何区别原发性或继发性膝关节痉挛或挛缩？膝关节的固定性屈曲畸形，为了使身体的重心落在负重面上，也必须采取屈髋和跖屈的步态。原发性膝关节屈曲畸形系膕绳肌挛缩引起，继发性膝关节屈曲可因屈髋畸形和马蹄足畸形所引起。膕绳肌挛缩试验：患儿俯卧位，髋关节尽可能伸直，轻轻向下按压小腿直到有阻力为止，此时小腿离开
10、床面的角度为膝关节屈曲挛缩的绝对角度。患儿仰卧位，髋伸直，在膝关节上施加压力，膝关节保留屈曲的角度为膝关节真正挛缩角度。然后将一侧膝关节伸直固定，而另一侧屈曲髋关节，将小腿抬高，膝关节伸直受限，当髋关节屈曲增大时，膝关节的屈曲角度也增大，提示膕绳肌挛缩。一般应先矫正固定性畸形，继发的动力性畸形将会好转或消失，如髋、膝、踝均存在固定性畸形或动力性畸形时，应先矫正髋关节。如何区别腓肠肌、比目鱼肌和小腿三头肌痉挛或挛缩？腓肠肌挛缩试验：患儿仰卧位，膝关节伸直时足呈跖屈位，当膝关节屈曲时马蹄足消失，说明比目鱼肌无挛缩；当膝关节逐渐伸直使足的背伸受限提示腓肠肌挛缩。膝屈曲时足不能背伸，提示小腿三头肌挛缩
11、。痉挛型马蹄畸形可分为动态型和固定型，前者以痉挛为主要表现，而后者主要是因为挛缩所致。Silfverskiod试验是鉴别导致马蹄畸形的腓肠肌以及比目鱼肌是痉挛还是挛缩的常用方法，一般在术中麻醉状态进行；无论膝关节处于任何体位，畸形均不能纠正，为固定型马蹄足；如果在膝关节完全伸直状态，畸形不能纠正，而屈膝位时畸形可以被动纠正，为动态型马蹄足。足部内外翻畸形通常用以下的方法来区分严重程度：严重内翻：后跟(胫跟角)内翻大于10；内翻：后跟内翻角度在5与10之间；自然状态：后跟处于自然状态；或内翻和外翻角度小于5；外翻：后跟外翻角度在5与10之间；严重外翻：后跟外翻大于10。踝关节外翻畸形主要通过踝关
12、节前后位X光片来确定畸形程度。足底压力测定(Dynamic Pedobarograph)对严重的足内外翻是首要的评价工具，还可以监控畸形的发展状态，而且与临床表现最为相关。(5) 步态分析 三维步态分析系统 视觉步态分析(6) 脑瘫粗大运动功能分级系统(Gross Motor Function Classification System，GMFCS)(7) 粗大运动功能测试量表(Gross motor function measure，GMFM)GMFM量表已成为国际上公认的脑瘫粗大运动功能测试工具GMFM属于标准对照发展性量表，能有效反映脑瘫儿运动功能改变GMFM量表：评估脑瘫患者粗大运动功
13、能，适合用于运动能力相当于正常5岁儿童运动能力以内的儿童，是为脑瘫患者设计的，主要用于脑瘫儿童，但对于Down syndrome患儿也可使用。 主要用途有：1、 跟踪观察脑瘫患者的粗大运动功能的发育状况，分析和预测不同类型、不同分级脑瘫患者粗大运动发育轨迹和结局。2、 判断各种干预和治疗方法对脑瘫患者粗大运动的影响，以及各种方法之间的疗效对比。3、GMFM量表和其他评价指标相结合，可以全面地分析影响运动功能的因素，作为一种良好的粗大运动功能测试指标可以有效地促进脑瘫患者运动发育和运动控制研究。重要性：努力测定出儿童当前的最高运动能力可以正确地发现潜在运动能力为以后疗效判断提供准确的数据对最高运
14、动能力的预测具有相对的可靠性可以通过测试确定训练目标（八）脑瘫儿童手功能分级系统(Manual Ability Classification Systemfor Children with Cerebral Palsy4-18years，MACS)（九）脑瘫儿童精细运动功能测试量表(FMFM Fine Motor Function Measure) （十）其他器官或系统的结构与功能评估神经系统和精神功能 儿童发展量表，气质量表等评估。眼耳结构和感觉功能发声和言语的结构与功能心血管和呼吸系统的结构和功能消化和代谢系统的结构与功能 2、 活动 (Activity) 和参与 (Participati
15、on) 能力方面： 活动 (Activity) 是由个体执行一项任务或动作，代表功能的个体方面。参与(Participation)是指把个体放入整个生活环境中，代表功能的社会方面。 脑瘫儿童日常生活能力评估常采用能力低下儿童评定量表(Pediatric Evaluation of Disability lnventory，PEDl) 和儿童功能独立检查量表 (The Functional lndependence Measure for Children，WeeFIM)但是由于版权等因素影响，在国内尚未被推广。复旦大学附属儿科医院康复中心制定的脑瘫儿童日常能力问卷参照PEDI和WeeFIM的框架，共27个项目，采用5级评分法，操作简便，适于推广。三、环境因素(environmental factors)和个人因素(personal factors)方面11
