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1、厦门海隆码头有限公司“115”车厢碾压事故调查报告 2018年1月15日零时47分许,在厦门东渡港区20号泊位铁路专用线上，厦门海隆码头有限公司在移动空载车厢过磅作业时,发生车厢碾压工人事故，造成1人死亡。 事故发生后，我区依据湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知（厦湖府200861号）精神，依法成立了由区安监局局长任组长，区安监局、区总工会、湖里公安分局等单位组成厦门海隆码头有限公司“115”车厢碾压事故调查组（厦湖安监20182号），依法开展事故调查。同时，邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅
2、并调取相关资料、现已调查终结。事故调查情况报告如下： 一、涉案公司及人员基本情况 （一）厦门海隆码头有限公司 厦门海隆码头有限公司（以下简称海隆公司），住所：厦门市海沧区嵩屿中路809号航运大厦9楼B1；营业执照注册号：91350200051166553E；营业期限自2012年09月03日至2062年09月02日；注册资金：肆亿伍仟万元整；法人代表：林毓群；经营范围：货运港口货物装卸、仓储服务（不含危险化学品储存、装卸）;公司现有员工617人。（二）厦门港务服务有限公司厦门港务服务有限公司（以下简称港务服务公司），住所：厦门市湖里区东渡路123号；统一社会信用代码：91350200705487
3、9205；营业期限：自2001年11月05日至2021年11月04日；注册资金：叁佰柒拾伍万元整；法定代表人：吴建良；经营范围：装卸搬运；其他仓储业（不含需经许可审批的项目）；物业管理；船舶港口服务；职业中介服务；人才中介服务；安全服务（保安服务）；从事船员培训；从事保安培训；中外合作职业技能培训；公共就业培训；单位后勤管理服务；安全系统监控服务；其他安全保护服务；其他人力资源服务（不含需经许可审批的项目）；教育辅助服务（不含教育培训及出国留学中介）、咨询等须经许可审批的项目；其他未列明的教育（不含须经行政审批的事项）；其他未列明水上运输辅助活动（不含需经许可审批的事项）;公司现有员工1066
4、人，与海隆公司签订装卸服务合同，提供装卸服务。（三）死者谢跃南谢跃南，男，59岁，汉族，身份证号码：35052119xxxxxxxx10；户籍地：福建省惠安县张坂镇玉前村井下77号。工作单位：厦门港务服务有限公司；生前任散杂货部三大队一小队副队长，为厦门海隆码头有限公司提供装卸服务。 （四）海隆公司法定代表人林毓群 林毓群，男，49岁，汉族，党员，身份证号码：35020619xxxxxxxx1X；户籍地：厦门市湖里区和通里79号601室；工作单位：厦门海隆码头有限公司，法定代表人。 （五）海隆公司事故发生日的值班经理蔡永宁蔡永宁，男，29岁，汉族，党员，身份证号码：35021219xxxxxx
5、1513，户籍地：福建省厦门市翔安区新店镇刘五村浦南249号；工作单位：厦门海隆码头有限公司；事故发生日的值班经理。（六）海隆公司事故发生日的工班指导叶和团叶和团，男，59岁，汉族，身份证号码：35020319xxxxxxxx18；户籍地：福建省厦门市思明区待教巷26号；工作单位：厦门海隆码头有限公司；事故发生日的工班指导。（七）为海隆公司提供装卸服务的员工俞恭芳 俞恭芳，男，50，汉族，身份证号码：36232219xxxxxxxx19；户籍地：江西省上饶市广丰县东阳乡社后村南亭49号；工作单位：厦门港务服务有限公司；任散杂货部三大队一小队小队长，为厦门海隆码头有限公司提供装卸服务。二、事故经
6、过和救援情况及善后处理情况（一）事故发生经过2018年1月15日凌晨0点47分左右，为海隆公司提供装卸服务的港务服务公司7名员工（俞恭芳、谢跃南、吴元明、张大发、祝礼兵、胡位武、黄尚仁），在东渡港区20#泊位铁路专用线上（海隆公司生产经营场所），拟计划给火车车厢进行铜精矿的装载辅助配合作业。在准备移动空载的车厢过磅前，港务服务小队长俞恭芳（指挥手）指挥所有作业人员撤离危险区域，大约0点45分，谢跃南在站台下方车厢南侧穿着工作服、手提铁桶工具沿着铁路轨道线边上的通道从火车车厢前端（西侧）往车厢尾部（东侧）方向行进。大约0点49分，在进行第三节车厢的移动就位准备过磅过程中，俞恭芳在站台（北侧）指挥
7、车厢西进时，突然听到惨叫声，俞恭芳立即下令火车停下并下蹲查看，透过车厢下部缝隙发现谢跃南已受伤，躺在过磅的轨道坑里，俞恭芳见状，立即打电话报告港务服务公司带班长魏和鸣，说需要“120”急救。魏和鸣通知了“120”来急救，并通知了海隆公司相关人员到场救援。（二）事故救援情况约1点20分，“120”、“110”接到事故报告后，先后赶到现场抢救，经“120”医务人员现场确认，谢跃南因失血过多已无生命迹象。事故发生后，湖里区领导、区相关部门的有关人员及时赶到现场，组织事故救援，并部署善后处理和安全生产工作。（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失这次事故造成死亡1人，死者谢跃南，系福建省惠安县张坂镇玉前
8、村井下人，男，59岁，身份证号码：35052119xxxxxxxx10；为厦门港务服务有限公司员工。事故造成直接经济损失估计约15万元。（四）善后处理情况海隆公司和港务服务公司积极主动做好事故遇难人员家属安抚工作，港务服务公司与遇难者家属已签订赔偿款协议，善后工作已全部完成。三、事故原因分析（一）直接原因死者谢跃南作为散杂货部三大队一小队副队长，自身违规行为是导致事故发生的主要直接原因。上班时间火车在线路上移动进行车厢称重时，谢跃南在火车线路两侧两米内行走，违反了“港区专用线拖动车皮作业的安全规定”。（二）间接原因1海隆公司安全管理存在漏洞，未能对装载作业过程的现场进行有效监督管理；未能及时发
9、现并排除火车车厢移动时线路两侧2米内的安全隐患；装载作业现场混乱，存在交叉作业等是事故发生的原因之一。 2. 职工安全教育、应急救援知识培训不够，实效性不强，是事故发生的又一原因。职工安全技能不高，紧急情况时，未能有效应急处置，应急处置能力不足。3 执行规章制度不严，是事故发生的又一原因。职工安全生产意识淡薄、有章不循，违章作业；作业人员侥幸心里严重，不安全行为得不到纠正。4 现场作业缺乏细查和正确指导，是事故发生的又一原因。现场作业指挥员未能处于有利于指挥位置；车皮移动时未有头尾观察人员，密切注意周边情况，阻止行人或其它异常情况。 四、事故性质经事故调查组调查认定，本起事故是作业过程中安全生
10、产责任不落实、安全监管不到位、违章作业造成的一起一般生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）谢跃南，男，港务服务公司员工，自身违规行为，是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴其已在事故中死亡，不予追究责任。（二）海隆公司，安全管理存在漏洞，未能对作业现场进行有效监督管理；装载作业现场混乱，存在交叉作业。未能及时发现并排除铁路线路两侧2米内的安全隐患；对工人违规作业等行为不能做到及时纠正和有效制止；公司安全生产教育培训不到位，员工安全生产意识淡薄、安全技能不高，应急处置能力不足；海隆公司对该起事故负有重要的责任。根据中华人民共和国安全生产法第一百零九
11、条第一项的规定，建议对该公司进行行政处罚。（三）林毓群，男，党员，海隆公司的总经理，法定代表人，是公司安全生产第一责任人。在履职中，存在疏于管理，对安全生产工作重视不够，对装载作业安全管理不到位，装载作业的安全隐患重视不够；对公司员工的安全生产教育培训不到位，导致员工的安全生产意识淡薄、安全技能不高，应急处置能力不足。对事故负有重要领导责任，建议给予党内警告处分，并根据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一项的规定，进行行政处罚。（四）蔡永宁，男，党员，海隆公司值班经理，装载作业现场混乱，存在交叉作业，未能对作业现场进行有效监督管理；对工人违规行为不能做到及时纠正和有效制止；对事故负有一定领导
12、责任，建议给予党内严重警告处分，并根据公司奖惩规定处理。（五）叶和团，男，海隆公司工班指导，作业现场缺乏细查和正确指导，对现场作业的安全隐患未能及时发现和排除，工人的违规行为未能及时纠正和制止，对事故负有一定责任，建议根据公司奖惩规定处理。（六）俞恭芳，男，港务服务公司散杂货部三大队一小队小队长，为厦门海隆码头有限公司提供装卸服务，未能对本小队员工进行有效监督管理，本队工人的违规行为未能及时纠正和制止，作为指挥员未能处于有利于指挥位置，密切注意周边情况，阻止行人或其它异常情况，对事故负有一定责任，建议根据公司奖惩规定处理。 六、整改意见和防范措施（一）海隆公司要认真落实“四不放过”原则，立即开
13、展一次全面的安全生产大检查，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的问题，查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。（二）海隆公司、港务服务公司要建立健全三级教育培训制度，按照国家有关规定对新上岗的员工、新工种进行岗前培训，公司员工要经过安全生产教育培训，并且考试合格后，方能上岗作业，特殊岗位的人员必须持证上岗。（三）海隆公司要加强进场作业必要的安全培训和现场管理，纠正违章作业、冒险作业的问题，及时消除生产安全事故隐患。要建立健全作业应急处置预案，组织应急处置演练，提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能。（四）海隆公司、港务服务公司要建立
14、健全作业的规章制度，要教育和督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程，切实解决违章违规作业、不按安全操作规程作业等问题。（五）海隆公司要落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构，配齐配全安全生产管理人员，做好安全生产教育培训，做到教育培训考核合格上岗和特殊岗位持证上岗。加强现场作业安全管理，集中解决作业安全保证体系和规章制度不健全、责任不落实、安全措施不到位、安全培训走过场等问题，特别要加大隐患排查治理力度，对查出的安全隐患必须立即组织整改，有效防范、遏制各类作业安全事故的发生。（六）象屿保税区各有关部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动，督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准。积极开展安全生产标准化建设工作，提高现场管理水平，规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点，制定有针对性的应急预案，并配备必要的应急设备和器材，定期进行演练，提高职工的应急处置能力，杜绝类似事故的发生。 厦门海隆码头有限公司“115”车厢碾压事故调查组 2018年3月12日
