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1、动火（用火）作业许可证( 级)记录编号申请单位申请人用火装置、设施部位及内容用火人 特殊工种类别及编号监火人监火人员工种采样检测时间采样点分析结果分析人 用火时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号 用火主要安全措施确认人签字1用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板( )块3用火点周围(最小半径15米)的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内用火点同围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿
2、过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶(禁止卧放)、氧气瓶与火源间的距离不得少于10米9现场配备消防蒸汽带( )根，灭火器( )台，铁锹( )把，石棉布( )块10 其他安全措施： 危害识别：申请用火基层单位意见生产单位意见（负责人签字）厂级安全部门意见 分厂领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：进入受限空间作业许可证 编号 施工单位 所属单位 设施名称 原有介质主要危险因素 作业内容填写人 作业人 监护人 采样分 析数据分析项目 氧含量 CO含量 分析人分析结果采样时间 开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施确认人签名 1作业前
3、对进入受限空间危险性进行分析 2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 3设备经过置换、吹扫、蒸煮 4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 10作业监
4、护措施：消防器材( )、救生绳( )、气防装备( ) 11其他补充措施： 12 13危害识别：施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见厂级安全部门意见分厂领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 。年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：临时用电作业许可证第 联 编号申请作业单位 工程名称 施工单位 施工地点用电设备及功率 电源接入点 工作电压 临时用电人 电工证号临时用电时间 从 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号 主要安全措施确认人签名 1安装临时线路人员持有电工作业操作证 2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求 3临时用电的单相和混用线
5、路采用五线制 4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米 5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设 6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于O7米 7现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施 8临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护 9用电设备、线路容量、负荷符合要求 lO其他补充安全措施： 临时用电单位意见 供电主管部门意见 供电执行单位意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：高处作业许可证 编号 施工单位 所属单位 施工地点 作业内容 填写人 作业人 开工时间 年 月 日
6、时 分序号 主要安全措施确认人签名 l作业人员身体条件符合要求 2作业人员着装符合工作要求 3作业人员佩戴安全带 4作业人员携带有工具袋 5作业人员佩戴A、过滤式呼吸器B、空气式呼吸器 6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 7垂直分层作业中间有隔离设施 8梯子或绳梯符合安全规程规定 9在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 ll 30米以上进行高处作业配备通讯、联络工具 12补充措施：危害识别： 施工作业负责人意见 基层单位现场负责人意见 基层单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收 年 月 日 时 分 签名：破土作
7、业许可证 许可证编号 施工单位 建设单位 施工地点 电源接入点 电压 作业内容 填写人 开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施确认人签名 1电力电缆已确认，保护措施已落实 2电信电缆已确定，保护措施已落实 3地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 4已按施工方案图划线施工 5作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 6已进行放坡处理和固壁支撑 7道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道 9备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 10作业现场夜间有充足照明：A、普通灯；B、防焊灯 11作业人员必须佩带防护器具补充措施：危害识别： 施工作业负责人意见基层单位现场负责人意见 会签单位意见建设单位领导审批意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 签名：
