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1、北京市创新创业服务机构建设促进专项申报书（2018年度）申报单位： （盖章）申报类别（选择其一）: 科技企业孵化器 大学科技园 众创空间填报说明1.封面：申报类别分为科技企业孵化器、大学科技园和众创空间三类，申报机构只可选择其中一类申报，多选视为本次申报作废（将所选类别保留，其它两项删除）。2. 申报材料必须真实有效，“申报单位承诺”一栏需单位法人签字并加盖单位公章，如发现有虚假伪造行为，市科委将取消该机构当年申报资格。3. 为方便查阅，附件证明材料请按照申报书末页所列顺序装订。4. 若未作特殊说明，申报材料所填数据的时间起止范围均为2017年1月1日-12月31日。申报机构基本情况表申报单位
2、名称(工商注册)投资建设主体1.国有企业 2.民营企业 3.大学 4.研究院所 5.政府 6.投资机构 7.自然人 8.其他（请注明 ）孵化机构类型1、综合型 2、专业型：（技术领域： ） 获得资质除国家级市级孵化机构认定外的其他资质（请注明资质名称，年份，及授予资质的单位名称）股东构成股东名称股权比例通讯地址/邮编注册区县注册时间注册资本（万元）实缴资本（万元）组织机构代码或统一社会信用代码网址法人姓名办公电话/手机负责人姓名办公电话/手机联系人姓名办公电话/手机传真常用电子邮箱一、孵化基础（一）孵化器概述（申报单位建设整体概况，以及运行模式及特点。不超过800字）（二）、孵化场地及管理团队
3、孵化场地面积（平米）孵化场地占孵化机构总面积比例其中：在孵企业使用面积公共服务面积场地平均租金（元/天.平米）在孵企业数（家）在孵企业与所有入驻企业百分比在孵企业产业聚集领域（不超过三个领域）领域聚集企业占所有在孵企业百分比管理人员总数 管理人员与在孵企业数百分比其中：博士人数曾在:上市公司任职数硕士人数跨国公司任职数本科人数大型国企任职数大专人数投资机构任职数管理人员接受从业人员专业培训并获得资格证书的人数主要管理人员简介注：1.孵化场地面积：指申报机构向在孵企业提供孵化服务的场地面积总和，孵化场地面积不包括已毕业及大型入驻企业（非在孵企业）的面积，孵化场地面积=在孵企业使用面积+公共服务面
4、积； 2. 孵化机构总面积：指申报机构可自主支配的场地总面积，除孵化场地面积外，还包括非在孵企业及自身办公等场地等。3. 在孵企业产业聚集领域指在孵企业集中聚集的专业领域，包括：电子信息（含互联网类）、生物医药、新材料、新能源、装备制造（含智能制造）、资源与环保等。4. 从业人员专业培训指科技部火炬中心指导举办的从业人员初级、中高级培训及主任级培训。（三）、经营状况指标2016年2017年总资产（万元）总营业收入（万元）其中：房租收入 物业费收入投资收入公共技术平台服务收入其他服务收入利润（万元）上缴税金（万元）5二、孵化能力（一）、创新创业服务开展情况1、创新创业公共服务平台建设情况介绍公共
5、服务平台建设运行情况：公共服务平台包括为在孵企业提供公共服务的各类平台，如：工商注册、财税代理、人力资源、网络服务、知识产权、法律服务、投融资平台等。介绍平台功能、定位、搭建方式及运行服务情况，以及上年度开展基础服务情况描述。(限1000字)（1）开展合作机构情况（为上述公共服务平台建设开展的合作机构）序号合作机构名称合作机构所在区建立合作时间合作机构主营业务合作内容合作类型1（2）上年度公共服务平台服务情况服务内容服务情况收费标准数量自供合作工商注册人事代理人才招聘财税代理法律服务知识产权代理投融资服务22（3）上年度创新创业活动开展情况（含研讨、沙龙、对接、路演、讲座、培训等各类创业活动开
6、展情况）序号活动名称活动时间活动内容主要参与机构名称参加企业数活动类型12注：需提供相应活动证明材料，如通知、议程、新闻稿、签到表、活动图片等2、创新创业服务成效介绍创新创业服务成效介绍主要包括：上年度孵化机构开展创新创业工作中，针对在孵企业获得投融资、促成在孵企业参加中国创新创业大赛北京赛区比赛等活动、本年度毕业企业数量和质量描述。（限500字）（1）在孵企业获得投融资情况(单位：万元)（获投资企业须在申报机构提供的在孵企业名单中）序号企业名称注册时间入驻时间所属领域获投资额（万元）投资时间出资机构（个人）名称企业联系人联系方式申报机构服务情况12 注：“申报机构服务情况”可填“直接投资”或
7、“对接服务”；需提供投资合同，银行进帐凭证等。（2）毕业企业情况截止上年底累计毕业企业总数（家）上年度毕业企业数（家）其中：营业收入过千万或被并购的毕业企业数（家）上年度毕业企业信息表（企业销售收入过千万或被并购的毕业企业排列在前）序号企业名称工商注册号所属技术领域企业注册时间企业注册资本入驻时间毕业时间毕业去向申报单位是否投资上年度企业营业收入（万元）如被并购，并购方企业名称12截至上年底在孵企业总数（家）上年度新增在孵企业数（家）上年度在孵企业营业总收入（万元）上年度在孵企业缴纳总税金（万元）截至上年底在孵企业信息表（新增在孵企业排序在前）序号企业名称注册时间注册地所在区入驻时间注册资本（
8、万元）孵化场地（平方米）上年度末职工数技术领域12（3）在孵企业情况注：1、在孵企业应符合中小企业划型标准规定所规定的小型、微型企业划型标准，成立时间一般不超过5年，生物医药、高端装备制造等领域的企业成立时间可适当放宽。2、需提供本年度新增在孵企业营业执照副本复印件和体现企业名称、入驻时间及盖章页的入驻合同。（4）在孵企业参加创新创业大赛情况序号参赛企名称参赛项目名称参赛年度是否获奖（所获奖项名称）12注：1、创新创业大赛指科技部火炬中心指导举办的中国创新创业大赛北京赛区比赛。 2、需提供参赛企业在中国创新创业大赛系统内填报的参赛企业信息首页截图。三、硬科技创新引领能力（一）硬科技孵化服务体系
9、建设情况硬科技孵化服务体系是指孵化机构为服务于人工智能、航空航天、生物技术、光电芯片、信息技术、新材料、新能源、智能制造等为代表的硬科技创新创业企业而搭建的专业性技术服务平台，可以为企业提供技术开发、产品设计、加工、检测、中试等公共技术支持系统。包括技术服务平台建设情况、运行模式、提供服务内容等，（限800字）（二）硬科技专业技术服务平台服务企业情况。专业技术平台名称平台建设方式（自有/合作）服务企业（团队）数序号服务企业（团队）名称服务合同(项目)名称合同签订时间合同金额（万元）服务效果12.注： “服务协议名称”需在证明材料里附相应的服务合同及发票。 (三)、硬科技创新引领成效1. 新增转
10、化高校（科研院所）科技成果数序号成果名称成果持有方名称转化形式成果承接方企业名称行业领域交易时间成果的主要内容以及成交金额123*注：1.转化形式包括：技术成果一次性转让、专利许可和其他转化形式（如为其他形式，请注明具体转化形式）。 2.成果持有方名称指高校（科研院所）名称或其所在个人。3、需提供成果转化协议等证明材料。2、新增高端人才引进情况累计引进或培养的高端人才总数（个）上年度新增高端人才数（个）新增高端人才信息表序号姓名高端人才类别最高学位及取得最高学位学校研究方向入选时间在何省市入选所在企业名称目前是否仍在申报机构内高端人才及研发项目简介备注注：1、高端人才类别包括入选万人计划（杰出
11、人才、领军人才、青年拔尖人才）、国家科学技术奖（国家最高科学技术奖、国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科学技术进步奖、国际科学技术合作奖）、杰青、院士、诺奖等高端人才及其团队。如为其他省部级以上高端人才，请在备注中注明。2、需提供相关证书，通知公告等证明。3、新获得知识产权统计表序号知识产权名称类型编号/登记号所属方名称申请/授权时间123注：1知识产权指孵化机构和在孵企业在上年度获得的专有技术、软件著作权或授权（申请）的发明专利、实用新型专利、外观设计专利，制定或参与研制的技术标准（国际标准、国家标准、行业标准）。2、需提供企业知识产权证明，如专利证书，软件著作权证书等。4、新认定高新技术企业统计表（新认定企业须在在孵企业或毕业企业名单中）序号企业名称证书编号企业注册时间注册地所在区所属技术领域入驻（毕业）时间123注：高新技术企业指由市科委等部门依据高新技术企业认定管理办法（国科发火2008172号）认定的高新技术企业。需提供相关证书。5、促成在孵企业使用首都科技创新券服务序号企业名称（创新券使用方）高校院所名称（创新券接收方）项目名称
