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1、和布克赛尔慈善医院麻醉医师能力评价与再授权制度及程序实施麻醉操作权限化管理，是确保麻醉安全的有效措施，是麻醉分级管理的最终目的。依据我院麻醉医师资格分级授权管理制度的规定，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。一、麻醉医师能力评价：（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。（二）评价标准：1.对本级别麻醉种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；2.预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，
2、分别完成该级别麻醉5例者；（3）承担本级别麻醉时间满两年度；（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗质量管理委员会讨论结果为准）。3.当出现下列情况之一者，取消或降低其麻醉操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。三、工作程序：（一）科主任组织科内专家小组，根据上述规定，对科室各级医师麻醉分级及麻醉范围（所称“麻醉范围”，系指卫生行政部门对我院核准的诊疗科目内开展的手术）进行梳理、讨论，制定新年度各级麻醉医师麻醉分级及麻醉范围，提交医务处； （
3、二）医教科复核认定后，提交医院学术管理委员会讨论通过；（三）符合申请高一级别麻醉权限的医师，书写述职报告，交本科室主任；（四）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医教科；（五）医教科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，提交医院学术管理委员会讨论通过；（六）对取消或降低其麻醉操作权线的医师，科主任组织科内专家小组讨论，形成书面意见后，报医教科，医教科提交医院学术管理委员会讨论通过；（七）学术管理委员会主任签批；（八）麻醉医师能力评价与再授权结果院内公示；（九）医教科备案。三、监督管理（一）医教科（质控办）履行麻醉医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定
4、的相关人员调查处理，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定追究其责任。和布克赛尔慈善医院围手术期麻醉管理的规定一、根据麻醉前访视制度访视病人，危急重患者一定要有术前讨论，并把术前讨论结果记录在术前访视单上。二、根据术前访视结果制定麻醉计划，并根据麻醉志愿书签署制度签署麻醉同意书，并在麻醉志愿书上标注是否进行有创监测、深静脉穿刺。认真开具麻醉医嘱，规范合理使用麻醉药物。三、根据术前评估制度，对患者进行认真、全面的术前病情评估，并确定ASA分级。危急重病人必须由主管医师陪同进入手术间。四、与病人或家属详细沟通镇痛泵的使用，并在麻醉同意书上标注同意使用镇痛泵。使用自费药物需提前告知病人或家属并签字。五
5、、麻醉前严格执行三方核查制度，核查结束后查看手术部位是否有标识，如果没有手术部位的标识，不予麻醉。六、根据麻醉记录单的管理制度，详细记录麻醉药品的剂量、使用时间、麻醉开始与结束、手术开始与结束、重大手术步骤、术中出血、输血与补液等内容。并在术前其他特殊栏里详细填写病人术前的合并症，在备注栏里详细填写镇痛泵的配方。七、术毕要标注患者的去向。八、在术后访视单里标注镇痛泵的类型和镇痛效果，是否有并发症。九、术毕必须主管医师陪同麻醉医师一起转运病人。十、在麻醉记录单上要反映用血疗效评估，输血前病人的血常规检查和输血后的血常规检查统一记录在麻醉记录单的术前特殊情况栏里。和布克赛尔慈善医院高风险诊疗技术操
6、作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据中华人民共和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。组 长：夏建江 院长 主任医师副
7、组长：廖新慧 副院长 主任医师孔维民 副院长 主任医师王 鹏 副院长 主任医师哈依拉提 副院长 主治医师成 员：孙自发 医教科主任 副主任医师 毛志泽 医教科副主任 副主任医师史生伟 普外胸外科主任 副主任医师 翟文裕 普外胸外科副主任 副主任医师 冯立明 普外泌尿科主任 主任医师 韩 伟 骨科烧伤科副主任 副主任医师 陶 军 重症医学科主任 主任医师 许凌峰 神经医学科主任 副主任医师陈 英 妇产科主任 副主任医师 蔡立水 眼耳鼻喉科主任 副主任医师 刘 涛 呼吸内分泌主任 主任医师 左 红 心内科副主任 副主任医师雷建军 麻醉科主任 副主任医师高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风
8、险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医教科，毛志泽任办公室主任。四、高风险诊疗技术项目目录：中央静脉置管术，经皮动脉置管术，三腔管气囊填塞术，经皮气管切开置管术,气管插管术、腹膜置管透析术，机械通气，持续动静脉血滤和透析，各种内镜的诊疗（如支气管镜,胃肠镜，膀胱镜，宫腔镜等），心包穿刺术,食道调搏、肺穿刺术,肾脏穿刺术,肝脏穿刺术,腰椎穿刺术、胸腔闭式引流术，前列腺穿刺术，肾囊肿穿刺术，经静脉临时起搏器安置术，心律转复/除颤术，诊断性腹腔灌注术, 自治区卫生厅规定的第二类医疗技术，疆内尚未开展或首次开展的技术。五、由院医疗质量与安全管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（一）进
9、行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。（二）由院医疗质量与安全管理委员会成员与专业人员组成考评组织。（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写和布克赛尔慈善医院高风险诊疗技术资质申请表（附件1）。（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医教科。（三）医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院医疗质量与安全
10、管理委员会；（四）院医疗质量与安全管理委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展之日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医教科备案。八、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。（二）在本周期内发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（三）在操作过程中明显或多次违反操作规程。八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由的紧急情况下。附件一：和布克赛尔慈善医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别职务/职称申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数：相关技术培训或进修情况说明：科室意见： 科主任签名： 年 月 日医疗专家委员会意见： 分管院长签名： 年 月 日
