2019 csco 乳腺癌指南解读

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1、,CSCO乳腺癌指南2019,CSCO乳腺癌指南2019,CSCO 诊疗指南证据类别,CSCO 诊疗指南推荐等级,目 录,CSCO BC指南更新要点 乳腺癌的诊断及检查 乳腺癌的术前新辅助治疗 乳腺癌的术后辅助治疗 晚期乳腺癌的解救治疗,乳腺癌骨转移诊疗指南 乳腺癌脑转移诊疗指南 乳腺癌的治疗管理 循环肿瘤标记物和二代测序 人工智能,中国临床肿瘤学会（CSCO） 乳腺癌诊疗指南 ( 2019 ),乳腺癌的诊断及检查,早期乳腺癌的确诊检查,乳腺癌确诊检查 注意事项,乳腺癌确诊检查 注意事项,病理学诊断,乳腺癌病理学诊断 注意事项,乳腺癌病理学诊断 注意事项,分子分型诊断,随着驱动基因重要性的不断

2、增强，明确判断HER-2 状态成为分子分型诊断的重要原则。,分子分型诊断 注意事项,分子分型诊断 注意事项,分子分型诊断 注意事项,分子分型诊断 注意事项,中国临床肿瘤学会（CSCO） 乳腺癌诊疗指南 ( 2019),新辅助治疗,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（一）新辅助治疗前检查,新辅助治疗前检查 注意事项,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）

3、激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（二）术前新辅助治疗,满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释： 如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。 大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。,新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （

4、三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（三）HER2阴性术前化疗 治疗策略,术前新辅助化疗 注意事项（1-3/6）,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）,新辅助治疗研究目的,明确与长期预后联系最密切的pCR定义 ypT0/is ypN0 明确pCR与EFS，OS之间的关系 能够预测远期生存 确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型 HER-2+/三阴性/HR+ G3 评估不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升,新辅助 vs. 辅助治疗 局部复发率较高,接受新辅助治疗的患者中，69%达到了pCR或pPR。 新辅助治

5、疗组保乳率明显增高（65%vs.49%）,局部复发率 21.4%vs.15.9%，p=0.0001,远处转移率 38.2%vs.28.0%，p=0.66,EBCTCG. The Lancet Oncology, 2018, 19(1): 27-39.,Lancet一项荟萃分析： pCR在某些特定亚群中可以预测远期生存,Cortazar P et al. Lancet. 2014. 384(9938):164-72.,不同类型乳腺癌pCR与预后的关系,von Minckwitz G et al. J Clin Oncol. 2012. 30(15):1796-804.,Luminal A,Lum

6、inal B(HER-2阴性）,Luminal B（HER-2阳性）,HER2阳性,三阴性,术前新辅助化疗 注意事项（4-6/6）,GeparSixto研究： 蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在TNBC中的价值,Patients untreated, non-metastatic, stage -, TNBC and HER-2 positive,1:1 ratio,Primary endpoint :pCR,von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 2014,GeparSixto： 蒽环联合紫杉醇方案中增加卡铂显著提高TNBC患者的pCR率,OR 1.94 1.2

7、4-3.04 P=0.005,Gepartrio Sixto研究pCR率：卡铂vs 无卡铂,von Minckwitz G et al. Lancet Oncol. 2014,CALGB 40603研究： 评估卡铂在TNBC新辅助化疗中的价值,Patients(N=443)： Stage -, TNBC,William M. Sikov et al.JCO,2015,CALGB 40603： 卡铂显著提高TNBC患者新辅助化疗pCR率,William M. Sikov et al.JCO,2015,新辅助化疗后患者的辅助治疗,CREATE-X 研究设计,Lee SJ, et al. SABCS

8、 2015. Abstract S1-07.,分层因素： ER，年龄，NAC，ypN， 5FU，研究中心,N=900,标准治疗： HR阳性：内分泌治疗 HR阴性：无进一步治疗,CREATE-X 研究：5年DFS和OS,Lee SJ, et al. SABCS 2015. Abstract S1-07.,术前化疗常用方案用法用量表（1/2）,术前化疗常用方案用法用量表（2/2）,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗,满足以下

9、条件之一者可选择术前新辅助药物治疗： 1. 肿块较大（5cm） 2. 腋窝淋巴结转移 3. HER-2阳性 4. 三阴性 5. 有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者,注 释： 如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。 大部分中国专家认同，以仅有HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入临床研究。,HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览,大部分HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm以上作为入组标准,HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6),Broglio K R, et al. J.

10、JAMA oncology, 2016,HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OS,Broglio K R, et al. J. JAMA oncology, 2016,HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OS,MDACC ：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECH,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗 P, 紫杉醇 ER, 雌激素受体,MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1)

11、: 228-33,26.3% n=19,65.2% n=23,95% CI (4384%) p=0.016,pCR (%),54.5% n=22,FEC, 氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺 H, 曲妥珠单抗 P, 紫杉醇 pCR, 病理完全缓解,联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组,MDACC： 曲妥珠单抗组随访3年的无病生存率100,Buzdar A, et al. Clin Cancer Res 2007 13(1): 228-33,中位随访时间36.1个月,无病生存率,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,0 10 20 30 40 50,化疗组,化疗+曲妥珠单抗组,P = 0

12、.041,随访（月）,NOAH： 确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究,Gianni L, et al. Lancet 2010; 375:377-384.,主要终点：EFS 次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性,曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性III期研究,NOAH： 曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCR,Gianni L, et al. Lancet. 2014,*P值：H vs. 无H；*P值：HER2+ vs. HER2-,NOAH： 曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组,Gianni L, et al. Lancet. 20

13、14,EFS,OS,联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFS和OS,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(1-4/6),HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览 优先选择含紫杉类药物的方案,HER-2阳性乳腺癌 注意事项(5-6/6),NeoSphere： 帕妥珠单抗新辅助治疗研究,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012; 13(1):25-32.,新辅助治疗：曲妥珠单抗 86 mg/m2; 帕妥珠单抗 840420 mg/m2; 多西他赛 75100 mg/m2,主要终点：乳腺中pCR (当地评估， ypT0/is) 次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志

14、物评估,辅助治疗：FEC, 5-氟尿嘧啶, 表阿霉素和环磷酰胺 q3w x 3; 多西他赛 q3w x 4; 曲妥珠单抗; q3w 5-17周期 除了D组 q3w 5-21周期,NeoSphere： 联合帕妥珠单抗显著提高pCR,Gianni L, et al. Lancet Oncol 2012; 13(1):25-32.,H=曲妥珠单抗; P=帕妥珠单抗; T=多西他赛,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCR,NeoSphere： 帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析）,帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组DFS长于对照组 （描述性分析）,Gianni L, et al. Lance

15、t Oncol 2016.,NeoALTTO: 拉帕替尼在新辅助治疗的应用,DE AZAMBUJA E, et al. The Lancet Oncology, 2014, 15(10): 1137-46.,NeoSphere vs. NeoALTTO,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,预设分层： 临床因素：可手术 vs. 不可手术； 激素状态：激素受体阳性 vs. 激素受体阴性 术前治疗：曲妥 vs. 曲妥+其他靶向 术后淋巴结：阳性 vs. 阴性,VON MINCKWITZ G, et al. NEJM, 2019, 380(7): 617-28,HER-2阳性 cT1-4/N0-

16、3/M0 (不包括cT1a-b/N0) 至少接受9周紫杉类新辅助化疗 至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治疗 乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶,TDM1 3.6mg/kg iv Q3W 14周期,曲妥珠单抗 6mg/kg iv Q3W 14周期,R,N=1486,KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗,新辅助H使用未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS.,术前靶向治疗常用方案用法用量表,乳腺癌的术前新辅助治疗,（一）治疗前检查 （二）术前新辅助治疗 （三） HER-2阴性乳腺癌术前化疗 （四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗 （五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗,（五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗,绝经后术前内分泌治疗 AI 优于 TAM,69,British journa