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1、20XX年医院感染管理工作计划在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，结合我院实际，制定如下：一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、部门规章、规范性文件，制定、更新、完善我院的医院感染预防与控制的组织机构、职责、管理制度、工作制度、工作流程、应急预案、技术规范、质量考核标准等。二、开展医院感染病例的综合性监测1、连续不断地对医院所有科室、所有病人、所有医务人员的所有部位的医院感染及其相关危险因素等进行全面监测。2、各级监测组织及时发现医院感染散发病例和医院感染的暴发，按规定的时限和途径进行报告，及时开展现场
2、流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，分析感染源、感染途径，提出控制措施，协调、组织有关部门进行处理，切断传播途径，积极实施医疗救治，防止进一步感染，降低感染率，减少获得医院感染的危险因素。3、感染办专职人员定期到病房巡视，向医生和护士了解患者有无新发感染情况；查阅目标人群的在院病历资料，结合病房的床边调查收集医院感染数据，对上报的医院感染病例和发现的可疑病例进行确认、核实。4、感染办及时对监测资料进行汇总，每季度进行一次医院感染病例的统计分析，统计医院感染的现患率、漏报率，建立医院的医院感染发病率基线；写出分析报告，评估医院感染危险因素，提出控制措施，减少医院感染
3、发病率。三、开展医院消毒、灭菌效果监测1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测（1）含氯消毒剂：每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。（2）戊二醛：每周一次，采用试纸法进行快速监测。2、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的细菌污染量监测戊二醛：每季度一次，细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病性微生物。3、压力蒸汽灭菌效果监测（1）物理监测：每个灭菌周期均需监测，并记录。（2）化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测。4、紫外线灯管消毒效果监测（1）日常监测：包括灯管应用时间，累积照射时间，累积时间不得超过1000h。（2）灯管照射强度监测：每半年
4、监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试，新灯管的照射强度应90W/cm2，使用中灯管强度应70W/cm2。四、开展医院环境卫生学监测1、医务人员手、空气、物体环境表面的监测对重点部门进行常规监测，每季度一次；当发生医院感染暴发时，随时监测。对监测结果要进行效果评价，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。类区域工作人员手：细菌总数10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。类区域空气：细菌总数500cfu/m3，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。类区域物体环境表面：细菌总数10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。2、医院污水监测消毒处理后的污水中总余氯
5、量每日监测2次，粪大肠菌群数每月监测1次，肠道致病菌每年监测2次（主要检测沙门菌和志贺菌）。处理后的污水应符合GB8978-1996污水综合排放标准和GB18466-20XX医疗机构污水排放要求：1）连续3次各取样500 ml进行检验，不得检出肠道致病菌。2）粪大肠菌群数900 MPN/L。3）氯化法消毒，接触时间 h，总余氯量 mg/L。五、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、医务人员的手卫生及无菌技术操作、医疗废物的管理等工作进行检查和指导，有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。六、严格按照中华人民共和国传染病法的要求做好传染病的报告、防治工作。1、各
6、级责任报告人及时上报传染病疫情，不瞒报、缓报、谎报。2、对传染病患者根据病情采取必要的治疗和隔离措施，被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物，依照法律、法规的规定实施消毒和无害化处置，控制传染病在医院内的传播，保证医患双方的安全。七、医院突发重大传染病暴发流行、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染暴发等公共卫生事件时，启动应急预案，做好以下工作：1、按照规定的时限和途径及时、如实进行报告，不得瞒报、缓报、谎报。2、根据需要紧急调集人员、医疗救护设备、救治药品、交通工具等。3、开展病人诊治和转运工作，实行重症和普通病人分开管理，对疑似病人及时排除或确诊。4、协助疾控机构人员开
7、展标本的采集、流行病学的调查工作。5、做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止进一步交叉感染和污染。6、做好病例分析与总结，积累防控经验。八、加强对医务人员预防医院感染职业安全防护的指导工作，提供必要的防护物品。指导内容包括医务人员职业安全基本知识、消毒灭菌技术、标准预防隔离技术、防护用品的科学应用、职业暴露后的应急处理、报告方式和渠道等，最大限度的降低职业暴露和职业伤害的风险，保障医务人员的安全。医务人员发生职业暴露时，要及时给予登记、报告、评估、预防处理、随访和咨询。九、感染办制定医院感染预防控制知识的教育培训计划，对各类人员采取有针对性的培训，做到全员培训与骨
8、干培训相结合，提高医务人员医院感染预防、控制知识和业务水平。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，避免医院因使用不合格器具而带来医疗安全隐患。十一、对各部门的医院感染预防、控制工作质量执行二级质量考核制度，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。1、医院感染办每月对全院各科室各部位的医院感染工作质量进行一次考评，不定期对各科室各部位医院感染工作质量进行督查指导。对检查中发现的问题，及时向医院有关科室反馈，限期整改，并再次检查督导、直至改正。2、各科室感染管理小组每月对本科室、本部位的医院感染工作质量进行一次全面检查、考核与评价，对存在问题及时改正，并有考核记录；每周不定期对处置室、本科室消毒隔离制度的落实情况检查一次，发现问题，及时改进。XX市XX医院医院感染管理委员会20XX年1月
